Kijk op ADHD

Verhandelingen

Hieronder:
Chris Bean - Aandacht Tekort Stoornis - Een ander uitgangspunt / Een interview met Tamarack Song
Leen Groen - Anders begaafd - De theorie van de 'gekke visjes'
De Psycholoog, oktober 1999 - Marije Boonstra, Joseph Sargeant en Sandra Kooij - ADHD - Een typische kinderstoornis ... Of toch niet?
Maandblad Geestelijke volksgezondheid, september 1999 - ADHD in de praktijk - Verslag van symposium in Ede april 1999
Piero Rossi - AD(H)D - Het gevoel van eigenwaarde, dissociatie, identiteit
Richard Vogel - ADHD of ADD+H? - Verschillende stoornissen
Ned. Tijdschrift Geneeskunde, 14-9-1996 - Aandachtstekort met hyperactiviteit op volwassen leeftijd -implicaties voor diagnostiek en behandeling

Aandacht Tekort Stoornis - Een ander uitgangspunt
Een interview met Tamarack Song

Door: Chris Bean
Vertaling : ~*Droompie*~ 2003

Ik weet een beetje van ADHD/ADD, omdat ik zelf veel symptomen heb. Ik ben regelmatig herinnerd aan mijn gedrag, en er is me vaak genoeg verteld dat ik me niet kon concentreren, en dat ik nooit iets afmaakte. Eigenlijk komt het er op neer dat ze me vertelde dat ik tot niets in staat was. Maar ik heb mezelf altijd erg goed kunnen aanvoelen, en zelfs op een jonge leeftijd wist ik al dat er niets met me aan de hand was. Ondanks dat de observaties van mij correct waren, negeerde ze het feit dat ik behoorlijk slim was en compleet capabel als ik goed gemotiveerd werd.

De symptomen van ADHD/ADD zijn op een zo duidelijke manier gedocumenteerd, dat we daar niet meer opheldering voor nodig hebben. Maar Onoplettendheid, Impulsiviteit en Hyperactiviteit zijn de hoofdsymptomen die de doktoren gebruiken om vast te stellen of een kind Aandacht Tekort Stoornis heeft. ""Ze vinden het moeilijk om iets te starten of af te maken wat saai, herhalend of uitdagend is"" dit is een algemeen citaat van de medische doktoren als ze uitleg geven over de individuele diagnose van ADHD/ADD.

De traditionele therapie voor ADHD/ADD, is een combinatie van Medicijnen met gedragstherapie. De therapieën hameren op regelmaat, routine, gedragsregels, time-outs en beloningen, dit is de therapie die het meest gebruikt wordt. Er wordt de kinderen van alles geleerd om minder agressief te zijn en minder impulsief, ze worden geleerd om hun woede onder controle te brengen, alles
om er voor te zorgen dat ze het in de maatschappij kunnen redden. Zelfs met alle studies die er zijn rondom ADHD/ADD, heeft nog niemand de oorzaak gevonden. Hoewel ze zeggen dat het erfelijk bepaald is, is het ook een chemische balans in de hersenen die voor het temperament en het gedrag zorgen. En het blijkt dat, dat toch bij iedereen verschillend is in de individuele diagnoses.
""Buitensporige functies van de schors van het voorhoofdsbeen van de hersenen, dat problemen veroorzaakt in aandacht en impulscontrole"" En dat wordt wereldwijd geaccepteerd als hoofdreden voor ADHD/ADD.

Als je me dit als kind allemaal had verteld, dan was ik in opstand gekomen, en had dan gezegd dat de experts er behoorlijk naast zitten. Er is niets mis met mij. Dit wetende van mezelf, krijg ik alleen maar vragen in mijn hoofd waar ik antwoorden op wil. Is Aandacht Tekort echt een stoornis en waarom is Aandacht tekort zo'n belangrijke karaktertrek om te hebben als mens ? Met
andere woorden, is ADHD/ADD een evolutionaire erfenis van onze karaktertrekken in ons geslacht ?

Om het vanuit dit gezichtspunt te bekijken, koos ik er voor om Tamarack Song te interviewen, schrijver van het boek Journey to the Ancestral Self. (De reis naar de voorvaderen van jezelf) Tamarack heeft zijn hele leven in de wildernis geleefd opzoek naar de
wijsheid en de ervaring van de voorvaderen en ging naar Stamoudsten van volksstammen, die vervolgens zijn mentors werden.
Tamarack houdt zich nu vooral bezig met onderwijzen van de wijsheden die hij ontving van de Stamoudsten en zijn voorvaderen, hij onderwijst over het Indianen leven en de leefstijl, en hij schrijft artikelen die mensen op de hoogte brengen van de gedachtegang van de voorvaderen.

Het interview met Tamarack Song.

Tamarack is hoofd van de Teaching Drum Outdoor School, waar ze overleven in de wildernis lessen geven en hoe te leven op de Indiaanse manier, hij is tevens adviseur, Museum en historisch adviseur, Gids voor vaste rituelen gehouden ter aanduiding van de overgangsfase (reïncarnatie en overgaan naar de andere wereld) en doet huwelijks ceremonies in de wildernis. Zijn andere teksten kun je terug vinden op de site van de school: www.newnorth.net/tdrums2.

Vraag: Is ADHD/ADD een evolutionair deel van onze Historie?

Tamarack: Ja dat is hoogstwaarschijnlijk zo. Feitelijk komt ADD voor bij vele dieren dus niet alleen bij de mens. Bijvoorbeeld sommige Wolven in het wild, die laten zien dat ADD karaktertrekken en hun gedrag van vitaal belang zijn om te kunnen overleven.

Mijn observaties van de Wolven laat zien dat het meegekregen/geërfde gedrag van iedere individuele wolf aangeboren gedrag is. Bijvoorbeeld, sommige wolven worden geboren met een schijnbaar laag interesse gehalte om te gaan jagen of om in de kudde/groep te verblijven, deze wolven worden de oppas, blij dat ze hun aandacht kunnen geven aan het opvoeden van de jonkies.

Een ander aangeboren gedrag van de wolven is de Alpha Persoonlijkheid. Dit is een wolf die gefocust is op de kudde/groep, het humeur en de behoeftes van iedereen snapt en begrijpt, en met iedereen goed overweg kan, en een goede leider is.

Dan heb je nog de wolven die brutaal, rusteloos en vol van energie zijn, en het lijkt er op dat ze hun aandacht er niet goed bij kunnen houden, nergens bij, dit zijn de wolven met Aandacht Tekort Stoornis.

Vraag: Omdat deze karaktertrek duidelijk aanwezig is bij de wolven, wat voor belang heeft het voor deze dieren?

Tamarack: De karaktertrekken in het gedrag zijn van cruciaal belang, want ze zijn de ogen en de oren van de kudde/groep. Ze onderzoeken constant hun omgeving en reageren op iedere verandering. Als er een dier dichtbij komt dan zijn het deze wolven die het opmerken en het aan de kudde/groep laten weten. Ze moeten instaat zijn om hun aandacht van het ene moment op het andere moment ineens te veranderen. In wezen betekent dat, negeer je laatste gedachte en ga door met wat nu op dit moment belangrijk is.

Vraag: Hebben deze belangen van de kudde/groep ook betrekking op de mensen?

Tamarack: Laten we eens terug gaan naar de evolutionaire Historie van de mensheid. Om te kunnen overleven als mens, vertrouwde we op het kudde/groep systeem, of beter bekend als volksstam, en waren we jagers of verzamelaars. Opnieuw zie je dezelfde algemene gedragspatronen als bij de Wolven kudde/groep. Sommige mensen zouden zich bezighouden met het kampleven, zorgen voor de jongeren, het onderhouden van hun schuilplekken, gereedschap maken, etc. Andere zouden zich weer meer bezighouden met de behoeftes van iedereen en van iedere individu in de volksstam. Dit zouden onze geboren leiders zijn. En dan hebben we nog de individuele die de klassieke ADD symptomen laten zien. Deze individuele hebben dezelfde rol als iedere andere wolf in de kudde/groep, ze zouden de verkenners van de kudde/groep zijn. Deze rol is van groot belang voor de volksstam, dat het herkenning kreeg van de volksstam, als een oprechte en prachtige rol in de volksstam maatschappij, geëerd en gekoesterd door iedereen.

Ik kan een voorbeeld geven over hoe een ADD Persoonlijkheid goed kan zijn voor een stam van jagers en verzamelaars. Verlegenheid is een algemeen symptoom van mensen die gediagnosticeerd zijn met ADD. Stel je dan eens een verlegen vrouw voor in je stam, die niet zo goed kan communiceren dan de anderen, ze is altijd een buitenstaander, waar ze zich ook bevind in de stam. Ze is erg gevoelig voor het humeur en het temperament van de mensen in haar stam, een algemeen symptoom van mensen die gediagnosticeerd zijn met ADD.

Op een dag ontmoet jou stam een andere stam die jullie nog nooit gezien hebben, wat je waarschijnlijk zult zien is dat de stamoudsten van jou stam gaan praten met de stamoudsten van die ander stam, ze zullen hun aandacht houden bij de communicatie tussen hun beide en zullen niet letten op wat er om hun heen gebeurt. Maar de verlegen vrouw, observeert alles vanaf een afstand en zal ieder verschil merken en opmerken, ze rekenen er op dat zij hun op de hoogte brengt van welk gevaar dan ook. Ze doet wat haar gevoel en natuur haar ingeeft, deze vrouw zal erg waardevol worden voor je stam, ze beschouwen haar als gevoelig en oplettend verkenner.

Vraag: Dit leid tot mijn laatste vraag, hoe gingen je voorvaderen om met Aandacht Tekort Stoornis, als ze hun kinderen les gaven?

Tamarack: Even weer terug naar je stam, herinner je een klein jongetje die zijn aandacht maar ergens kort kon bijhouden, en let op hoe hij alles in jou omgeving ziet en opvalt. Zijn aandacht gaat van gevallen bladeren van de boom, naar een specht die tikt tegen een boom, dan ziet hij het dauw op het gras in de morgenzon, en flapt er dan ineens uit dat een hert over het gras gelopen heeft, dan ziet hij weer wat anders, en zo gaat het maar door en door met dit jongetje. Deze jongen zal later een van de jagers of strijders
worden in je stam.

Ben je bekend met de Volksstam of stam cultuur dan weet je gelijk dat ze gedaan hebben wat alle Volksstammen culturen deden, stimuleer en koester het kind zijn of haar eigen vermogen om te leren, door begeleiding te geven en de omgeving te bieden die nodig is om te leren, voornamelijk gedaan door stamoudsten en door de wildernis.

De kleine jongen zou een stamhoofd bij zich hebben die hem begeleid in het leren van de verschillende manieren van jagen. Hij zou duizenden uren besteden om hem de bekwaamheid en precisie te leren die nodig is, net zo lang tot hij ieder verschil en nuance verschil ziet en kent die nodig is om de dieren en de omgeving te leren kennen.

Zeer aannemelijk is dat de kinderen met Aandacht Tekort Stoornis als vanzelfsprekend in het veld waren, onderzoekend in het landschap, bomen beklimmend, door tunnels aan het kruipen, dieren aan het opsporen, risico's nemen, en zeker niet focussen op maar 1 ding tegelijk. Dit is het te verwachten gedrag en wordt aangemoedigd door de Volksstam.

Een boek geschreven door Thom Hartmann, getiteld Aandacht Tekort Stoornis, Een ander uitgangspunt, belicht op een gelijkwaardige manier ADD/ADHD als Tamarack beschrijft aan mij in het interview. In hoofdstuk twee schrijft hij: "Tegen de tijd dat een jongeman in Uganda's Jagers en verzamelaars Stam rijp is voor het jagen met de mannen, is hij zijn hele leven getraind en heeft hij naar dat moment toegewerkt.

Hij is er vanaf zijn geboorte mee grootgebracht. Hij heeft voor zijn halve leven al een persoonlijk mentor gehad, een volwassene die hem de traditionele kennis van de jungle heeft geleerd en van zijn prooien. Hij heeft wel duizenden uren geoefend. Hij mag dan hyperactief zijn, impulsief en snel afgeleid zijn en een risico nemer, maar is ook een briljant en professioneel jager, en een meester in het vangen van zijn prooi.

Vanaf zijn eerste stapjes is hij getraind om zijn hyperactiviteit te gebruiken om te focussen en te concentreren op die ene taak, om zijn kracht te gebruiken om de omgeving af te zoeken, zijn snelle denken en de neiging naar avontuur te gebruiken, en dat alles om samen te werken met de mannen, zodat ze het avondeten mee naar huis kunnen nemen" Dit voorbeeld laat de veelvoorkomende gedachten zien van de cultureel wetenschappelijk onderzoeker. Thom Hartmann spreekt regelmatig over de schade die wij onze
kinderen aandoen, door ze te vertellen dat ze Stoornissen hebben, hij verklaart; "vandaag de dag zijn we geen jagers, overvallers of strijders. We zijn landbewerkers, kantoor medewerkers en fabriek medewerkers. Daarom ontmoedigen en straffen we jagers en strijders gedrag bij onze kinderen en volwassenen" Gedrag dat onze medische experts betitelen als Aandacht Tekort Stoornis.

Door het te bekijken vanuit dit perspectief geeft ADD/ADHD geeft ons nieuwe inzichten in hoe we misschien veranderingen kunnen aanbrengen in onze opvoedkundige manieren.

Eerst moeten we stoppen het een Stoornis te noemen, en inzien dat het een natuurlijke conditie is. Als tweede moeten we opnieuw uitvinden wat het doelen het plan is voor de scholen van onze kinderen, als we inzien dat het vervelende, herhalende en nutteloze studiepakket de kinderen meer kwaad dan goed doet.

Bron:
1.) WebMD http://www.webmd.com Information Web page, key word: ADD/ADHD
2.) Journey to the Ancestral Self by Tamarack Song
3.) Attention Deficit Disorder: A Different Perception by Thom Hartmann
 

Anders begaafd

De theorie van de 'gekke visjes'

Door: Leen Groen - 1999
 
Ben je nou een ADHD'er of heb je ADHD? Is hier nou sprake van lotgenoten of van soortgenoten? Twee items die mij opvielen in een nummer van Balans Belang. Blijkbaar bestaat er over de status van de volwassen ADHD'er nog grote onzekerheid. De vereniging ADHesie (nu "Impuls" red.) probeert hier krentenbrood van te maken. Want hoe geef je zo iemand nou iets van identiteit? Om het allemaal nog iets ingewikkelder te maken zal ik hier nog een andere kijk op de gesteldheid van ADHD'ers weergeven.

In een van zijn televisieprogramma's bekeek bioloog Midas Dekkers scholen vissen die zich als een geheel leken te bewegen. Plotseling schoot de hele school naar rechts, dan naar links, naar boven enz. Hoe kon dat? Iets of iemand moest die hele school toch sturen? De verklaring van Midas was simpel; er zijn een heleboel visjes en een van die visjes is een beetje gekker dan al die andere visjes. Dat visje past zich niet aan, dat visje volgt zijn natuur. Alle andere visjes hebben wel de neiging zich aan te passen en daarvoor heb je natuurlijk een voorbeeld nodig, iets of iemand waaraan je je kan aanpassen, en daar komt het  'gekke visje' in beeld. Daar gaan ze met zijn allen achteraan; de school zwemt achter het gekke visje aan en zodoende zwemt het gekke visje voorop.

Wat heeft dit allemaal te maken met ADHD? Alles. De vergelijking met de mensenwereld is snel gemaakt. Daarin is ook sprake van 'voorzwemmers' en volgers. Als we de grote geesten der aarde bekijken dan is te zien dat velen van hen een verre van vlekkeloos leven hadden. Grote problemen in de jeugd en veel gedoe op school. Ze werden lui, dom en lastig gevonden door hun leerkrachten en later in hun leven werden ze weggestuurd en ontslagen wegens allerlei concentratieproblemen en het dingen 'niet doen zoals het hoort'. Velen hadden op relationeel en sociaal gebied ernstige problemen en velen zou je kunnen omschrijven als maatschappelijk tegendraads. Zo ook waren er types bij die op zijn zachtst gezegd als 'een beetje vreemd' omschreven konden worden. Toch zijn ze de voortrekkers van de mensheid geworden. Vooral doordat zij zich niet lieten leiden door het 'gewone' bleken ze te kunnen excelleren op allerlei gebieden.

Was Wolfgang Amadeus Mozart niet 'zo gek als een deur'? Zo gek als een visje was hij in ieder geval, hij kreeg enorm veel volgelingen. Is Einstein niet achteraf nog gediagnostiseerd als ADHD'er? En Vincent van Gogh, Janis Joplin, Sir Isaac Newton, Leo Tolstoy en Leonardo da Vinci? En wat te denken van Socrates? Allemaal kregen ze enorm veel volgelingen achter zich aan. Zij zijn het die de wereld richting gaven en geven, op allerlei gebieden. Te denken valt hierbij aan politiek, - John F. Kennedy, Winston Churchill - muziek,  - John Lennon, Ludwig von Beethoven - kunst, - Salvador Dali, Pablo Picasso - uitvindingen, - Alexander Graham Bell (telefoon), Orville en Wilbur Wright (vliegtuig) - schrijven, - Jules Verne, Ernest Hemmingway - enz. enz. enz. Deze rij is eindeloos uit te breiden met allerlei beroemdheden uit heden en verleden. Mensen genieten niet alleen van hun uitvindingen en kunsten, ze gaan ze ook nabouwen, nadoen en 'verbeteren'. Zonder uitzondering zijn de hier genoemde 'gekke visjes' een inspiratiebron voor velen geweest.

Sommigen zijn geneigd diegenen die zich onderscheiden, als de hier genoemde beroemde personen als Einstein e.d., hoogbegaafd te noemen. Die neiging heb ik niet. Ik zou deze mensen 'anders begaafd' willen noemen. Hun denken is anders dan gemiddeld. Het 'anders' zit 'm vooral in het feit dat er bij hen sprake is van een heftiger creatief proces, heftiger dan bij anderen. Ze leggen andere verbanden dan de 'gemiddeld gewone' mensen. Daardoor is dat wat ze (be)denken vaak zo moeilijk met anderen te delen. Hun proces va zoeken en vinden wijkt af van het normale en past vaak niet in de logica van degenen die niet anders zijn. Ook zijn ze vaak niet in staat dat creatieve proces 'af te zetten', waar anderen dan ook weer weinig begrip voor op kunnen brengen. Deze 'grote geesten' zijn de gekke visjes van onze mensenwereld.

De hier genoemde beroemde mensen zijn de 'anders begaafden' die zijn komen bovendrijven. Het 'hoge' zit 'm meer in het feit dat ze niet gehinderd werden - of in staat zijn gebleken de hinderkrachten te overwinnen - tijdens het proces van het ontwikkelen van hun 'product'. Daardoor konden ze tot de afronding ervan komen. 'Gekke visjes' vinden namelijk de meeste nieuwe dingen uit voor de mensheid. Vaak is dat iets waarvan de mensen tot dan toe nog niet het vermoeden hadden dat ze daar behoefte aan hadden. Zo heeft men bij voorbeeld een behoorlijke tijd niet ingezien wat je nou eigenlijk met een telefoon kan doen. 'Grappig ding wel, maarre.... wat moet je d'r mee?'

Waar wil ik heen? Dat is heel eenvoudig; gekke visjes zijn gekke visjes. Daar moet je niet proberen 'gewone visjes' van te maken. Daar worden gekke visjes pas echt gek van. Als je ze 'gewoon' probeert te maken, of probeert hen te laten passen in jouw plan, help je hun eigenheid en dat wat wezenlijk is aan hen om zeep. Denk aan Elvis Presley. De man met het talent enorm veel fans (lees: visjes) achter zich aan te krijgen. Dat bleek big business. Anderen gingen toen zijn doen en laten managen. Elvis werd bij voorbeeld min of meer gedwongen films te maken in het genre waarmee hij beroemd was geworden. Ook nog toen hij er zelf allang zijn buik van vol had en eigenlijk heel andere films wilde maken. Hij verafschuwde uiteindelijk de producten waarin hij zelf nota bene de figuur was waar het allemaal om draaide. Het was niet meer 'zijn' energie die hem dreef, de route werd nu door anderen bepaald. Van hem werd verwacht dat hij zich aanpaste en dat deed hij. Daardoor ging hij iets doen dat door zijn systeem (zijn lichaam en geest) als 'oneigenlijk gebruik' werd geregistreerd. Door de normale signalen die hiermee gepaard gaan - gevoelens van ontevredenheid, frustratie, ellende, wanhoop e.d. - te negeren, waarschijnlijk doordat hem steeds 'de grote belangen' werden voorgehouden, raakte hij ook de weg in zichzelf kwijt. Grenzeloos eten, drinken, medicijnen gebruiken en een baaierd aan ander zelfdestructief gedrag waren het gevolg. Tot de dood erop volgde.

In feite is dit stuk een pleidooi voor het 'niet onderdrukken van de creativiteit van de ADHD'er'. Als ik termen onder ogen krijg als "Zit stil", zoals een Belgische vereniging voor mensen met ADHD schijnt te heten, bedenk ik mij meteen dat ik (47 jaar en ADHD) daar ver uit de buurt moet blijven. En kinderen al helemaal! Een slechtere omgeving is m.i. niet te bedenken voor een levendige en creatieve ADHD'er. De grootste problemen met een ADHD'er kun je namelijk verwachten als je probeert hem iets te laten doen wat hij niet wil, of hem iets te laten zijn wat-ie niet is.

Ook wil ik met dit verhaal een meer positieve invalshoek toevoegen aan het reeds bestaande, voornamelijk negatieve, beeld dat van ADHD'ers bestaat. Hierbij ben ik niet onkundig wat betreft 'de slagvelden' die ADHD'ers op alle gebied kunnen aanrichten, ik belicht alleen een andere kant. Om zo een bijdrage te leveren aan de nog niet zo lang levende discussie over ADHD bij volwassenen. Daarbij hopend een beetje tegenwicht te bieden aan al de 'medische' interpretaties en de verklaringen en hulpvragen van wanhopige ouders. In de hoop te laten zien dat ADHD (What's in a name?) het mensdom niet alleen maar negativiteit oplevert. Integendeel, ADHD'ers zorgen met hun uitvindingen, kunsten en ideeën voor de saus op het leven van de mensheid en zijn de belangrijkste leveranciers van het zout voor de levenspap.

Tot slot: ADHD'ers zijn door de natuur gevormd en zijn van belang voor de mensheid. Hen afleren te zijn zoals ze zijn zal altijd een hoop narigheid en veel strijd opleveren. Het is slim je daarvan bewust te zijn. Als je dus weer eens op het punt staat, of bezig bent, een ADHD'er, of jezelf als ADHD'er, in een hokje, koker of verwachting te persen, en het lukt (voor de zoveelste keer weer) niet, denk dan nog even aan 'de theorie van het gekke visje' en bedenk dan dat een ADHD'er er niet voor bedoeld is om ergens in te passen; hij kan niet anders dan anders zijn.

Bovenstaande tekst is vertaald in het Duits en op een Zwitserse ADHD-website verschenen.
Zie: Verrückten Fischchen.
 

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Een typische kinderstoornis ... Of toch niet?

De Psycholoog - Wetenschap - oktober 1999
Door: Marije Boonstra, Joseph Sargeant en Sandra Kooij
Jarenlang werd gedacht dat drukke, impulsieve, moeilijk hanteerbare kinderen die zich slecht konden concentreren over hun stoornis heen zouden groeien. Het beeld van op tafels klimmen, voor je beurt praten en niet opletten past immers niet bij ‘grote’ mensen? Langzaam wordt duidelijk dat ook volwassenen nog vaak last hebben van concentratieproblemen, impulsiviteit en hyperactiviteit en wel in zo’n mate dat ook zij aan de diagnose ADHD kunnen voldoen.
Al in het begin van deze eeuw werd door Still (1902) melding gemaakt van een syndroom bij kinderen waalbij met name problemen met de aandacht, inhibitie van gedrag, impulsiviteit en hyperactiviteit werden gezien. Sinds die tijd heeft dit syndroom verschillende benamingen gekend, tot in de DSM-IV (APA, 1994) gesproken wordt van Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Bij kinderen is dit één van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen: drie tot vijf procent van de Amerikaanse kinderen heeft de diagnose (APA, 1994).
In 1934 werden door Kahn en Collen twee volwassenen met 'organic drivenness' beschreven: 'the syndrome described is not infrequent in the adult, not only because many of the children concerned survive to adulthood, but also because encephalitis epidemica and the other encephalitides are not the only conditions which produce this syndrome.
Toch over - heerste na deze eerste beschrijving van ADHD bij volwassenen decennia lang de opvatting dat kinderen over de symptomen van aandachtstekort, impulsiviteit en hyperactiviteit heen zouden groeien. Pas sinds het begin van de jaren zeventig wordt door longitudinaal onderzoek duidelijk dat een aan- zienlijk percentage van kinderen met ADHD ook op volwassen leeftijd last blijft hebben van de symptomen van de stoornis (Mendelson,Johnson & Stewart, 1971; Weiss & Trokenberg-Hechtman, 1993; Manuzza et al., 1993). Shaffer (1994) vermeldt de meest conservatieve data: volgens zijn gegevens heeft tien procent van de kinderen met ADHD als volwassene nog problemen. De meest recente reviews (Barkley, 1997; Jackson & Farrugia, 1997) suggereren dat de beste schatting ergens tussen de dertig en de vijftig procent zal liggen. Er zijn nog geen epidemiologische data voor de Nederlandse bevolking, maar uit bovenstaande gegevens kan worden geschat dat waarschijnlijk één procent van de volwassen bevolking last heeft van de symptomen van ADHD (Herpers & Buitelaar, 1996).
Klinisch beeld bij volwassenen
Zowel bij kinderen als bij volwassenen zijn er drie primaire symptoomgroepen: aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit. Er zijn echter wel duidelijke verschillen tussen kinderen en volwassenen in de manier waarop problemen tot uiting komen. Veel volwassenen hebben in de loop der jaren manieren gevonden om te compenseren voor bepaalde symptomen, waardoor deze minder duidelijk aanwezig lijken. Toch blijven ook op volwassen leeftijd de drie kernsymptomen last veroorzaken.
Aandachtsproblemen komen tot uiting in snel afgeleid zijn, geen overzicht hebben, slecht plannen en organiseren, moeite met punctualiteit, moeite met luisteren, veel beginnen - weinig afmaken, chaotisch en vergeetachtig zijn, dagdromen. Impulsiviteit leidt tot dingen eruit flappen, mensen in de rede vallen, ongeduldig zijn, niet nadenken over consequenties van gedrag, overtreding van regels, gevaarlijke dingen doen. Hyperactiviteit uit zich op volwassen leeftijd niet altijd in druk gedrag. Wel zie je dat mensen met ADHD veel en druk praten, altijd bezig zijn, moeite hebben met zich ontspannen, veel doelloze bewegingen van extremiteiten tonen, moeite hebben met stilzitten en dat ze met name een innerlijke rusteloosheid ervaren (Kooij, Buitelaar &: Van Tilburg, 1999).
Naast deze primaire symptomen vinden we bij volwassenen met ADHD vaak secundaire symptomen. Door de jarenlange ervaring van 'anders zijn' is vaak sprake van een laag zelfvertrouwen, intense frustratie en gevoelens van onderpresteren (Jackson et at., 1997). Daarnaast zien we vaak affectieve labiliteit: snelle wisseling van stemmingen, heetgebakerdheid (Wender , 1987). Ook is er weinig tolerantie voor stress. Mislukte relaties leiden vaak tot het vermijden van intimiteit en vriendschappen (Manuzza et al., 1993). Volwassenen met ADHD hebben vaak lagere opleidingen ondanks voldoende intelligentie, ze hebben vaak lager betaalde banen en ze scheiden vaker in vergelijking met een normale controlegroep (Weiss et at., 1993). Ook is gebleken dat volwassenen met ADHD meer psychologische problemen ervaren en daar ook vaker hulp voor zoeken (Biederman et at., 1993).
In de DSM-IV worden drie subtypen van ADHD onderscheiden: ADHD-overwegend onoplettend type, ADHD-overwegend hyperactief/impulsief type en ADHD-gecombineerd type. Uit onderzoek van Millstein, Wilens, Biederman en Spencer (1997) bleek dat het hyperactief/impulsieve type bij volwassenen veel minder voorkomt dan bij kinderen (twee procent van de onderzoeksgroep) en dat de grootste groep (negentig procent) met name aandachtsproblemen heeft.
Etiologie
ADHD lijkt in de meeste gevallen een genetische oorzaak te hebben. Volwassenen met ADHD hebben 57% kans om een kind te krijgen dat ook ADHD heeft (Biederman et al., 1995) en ouders van kinderen met ADHD hebben twee keer zoveel kans om ADHD te hebben als ouders van kinderen zonder ADHD (Faraone & Biederman, 1994). Uit tweelingonderzoek is gebleken dat de concordantie bij monozygote tweelingen vijftig tot tachtig procent is, terwijl dit bij heterozygote tweelingen maximaal dertig procent is (Sherman, McGue & lacono, 1997). Adoptieonderzoek ondersteunt het idee van een genetische oorzaak van ADHD: kinderen hebben een grotere kans hebben om qua hyperactiviteit op hun biologische ouders te lijken dan op hun adoptiefouders (Van den Oord, Boomsma & Verhulst, 1994).
Slechts negen tot twintig procent van de variatie in ADHD-symptomatologie kan worden toegeschreven aan ongunstige omgevingsfactoren en deze hebben met name invloed op het persisteren van ADHD (Sherman et al. , 1997). Prenataal ongunstige factoren, zoals langdurige hypoxie, roken en alcoholgebruik door de moeder, worden wel geacht van invloed te kunnen zijn op het ontstaan van met name de ernstiger vormen van ADHD (Millberger, Biederman & Faraone, 1997). Waarschijnlijk zijn verschillende genen verantwoordelijk voor de overerving van ADHD (Barkley, 1998; Faraone & Biederman, 1998).
Neurobiologie
De genen die geassocieerd worden met ADHD zijn alle betrokken bij de werking van catecholinerge neurotransmitters (dopamine en noradrenaline). Deze spelen waarschijnlijk een rol bij de symptomen van ADHD, zoals uit de effectiviteit van stimulantia in de behandeling van ADHD (Zametkin & Rapopon, 1987) kan worden afgeleid. De neurotransmitters zijn met name actief in frontale en subcorticale delen van de hersenen, en dit zijn precies de delen waarvan op verschillende manieren is aangetoond dat ze afwijkend functioneren bij mensen met ADHD. Ten eerste zijn er duidelijke overeenkomsten tussen ADHD-symptomen en het gedrag van mensen met een aantoonbare laesie in de frontaalkwab (Chelune et al. , 1986).
Daarnaast is met behulp van 'neuro-imaging'-technieken (MRI, PET, SPECT) duidelijk geworden dat er verschillen zijn tussen de frontaalkwab van mensen met ADHD en de frontaalkwab van personen uit een normale controlegroep: Hynd, Semrud-Clikeman, Lorys, Novey en Eliopoulos(l990) toonden aan dat de frontaalkwab bij kinderen met ADHD minder volume heeft dan bij normale kinderen in een controlegroep. Er is sprake vaneen verminderde doorbloeding (Lou, Henriksen & Bruhn, 1990), een verminderd glucoseverbruik (Zametkin, Nordahl & Gross, 1990) en een verminderd dopamine-metabolisme (Ernst et al., 1998) in de frontaalkwab van mensen met ADHD. Ook subcorticale gebieden van de hersenen zijn vaak kleiner bij mensen met ADHD: delen van de basale ganglia, zoals de nucleus caudatus (Castellanos et al., 1994) en het globus pallidus (Filipek et al., 1997; Aylward et al., 1996), en delen van het corpus callosum (Hynd et al., 1990). Afwijkingen in zowel corticale (frontaalkwab) en subcorticale gebieden (basale ganglia en corpus callosum) spelen duidelijk een rol in ADHD- symptomatologie.
Neuropsychologie
Dat bij mensen met ADHD met name de frontale delen van de hersenen en delen van de basale ganglia niet goed functioneren, kan ook worden aangetoond door middel van neuropsychologisch onderzoek, waarin een relatie wordt gelegd tussen hersenen en gedrag. De taken van de frontaalkwab zijn het hanteren van sequentieel binnenkomende informatie, integreren van huidige ervaring met oude ervaringen, monitoren van gedrag, inhiberen van onjuiste of ontoepasselijke responsen, en organiseren en plannen voor het bereiken van toekomstige doelen. Deze functies worden executieve functies genoemd (Shallice, 1988), ze zijn nodigvoorde besturing van ons gedrag. lang is gedacht dat ADHD met name een tekort in de aandacht was, maar tegenwoordig wordt onder invloed van de theorie van Barkley (1997) aangenomen dat de aandachtsproblemen bij ADHD een gevolg zijn van problemen in de regulatie en controle van het gedrag, die op hun beurt weer te wijten zijn aan basale tekorten in inhibitie en interferentie-controle (interferentie duidt op gevoeligheid voor irrelevante informatie).
Onderzoek naar het neuropsychologisch functioneren van volwassenen met ADHD leven op dit moment geen eenduidig beeld op. De oorzaak hiervoor moet worden gezocht in het gebruik van verschillende tests, de afhankelijke maten waarnaar gekeken wordt, de afbakening van de onderzoeksgroepen, de statistische power van het onderzoek (onder andere bepaald door aantallen proefpersonen) en in het feit dat de meeste tests voor executief functioneren ook andere vaardigheden meten. Vaardigheden waar volwassenen met ADHD vaak slechter in zijn dan normale controleproefpersonen zijn vigilantie en responsinhibitie (Seidman et al., 1998; Holdnack et al., 1995, Fisher et al., 1990; Arcia & Gualtieri, 1994; Barkley, Murphy & Kwasnik, 1996; Downey et al., 1997; Epstein et al., 1998), het verbaal (werk)geheugen (Jenkins et al., 1998; Holdnack et al., 1995; Downey et al., 1997) en probleemoplossen (Jenkins et al., 1998). In ander onderzoek worden echter voor dezelfde vaardigheden geen verschillen gevonden tussen mensen met ADHD en normale controleproefpersonen (Weyandt et al., 1998). Bij slechte scores op neuropsychologische tests kan met redelijke zekerheid gesteld worden dat er sprake is van ADHD-symptomatologie, maar bij een normale score kan niet worden geconcludeerd dat er geen sprake is van ADHD (Lovejoy et al., 1999; Jenkins et al., 1998). Vooralsnog kan dus niet op grond van neuropsychologische testresultaten worden vastgesteld of iemand ADHD heeft. Neuropsychologisch onderzoek is wel nuttig voor het verfijnen en ondersteunen van de diagnose en voor het differentiëren tussen verschillende stoornissen met cognitieve klachten in verband met het behandelbeleid (Kooij et al., 1999).
Diagnostiek
De diagnose ADHD is een overwegend klinische diagnose; er is {nog) geen vragenlijst, psychologische of biologische test waarmee kan worden vastgesteld of iemand ADHD heeft of niet. De diagnostiek van ADHD bij volwassenen begint met een uitgebreid klinisch interview. Daarin wordt een anamnese afgenomen waarin de symptomen van de stoornis volgens DSM-IV worden nagevraagd, zowel voor de huidige situatie als voor de kindertijd. Om als volwassene de diagnose ADHD te krijgen, moeten de symptomen namelijk voor het zevende levensjaar begonnen zijn en moet er bovendien sprake zijn van een persisterend disfunctioneren. Naast de anamnese van de patiënt zelf is het zeer belangrijk om een heteroanamnese af te nemen van iemand die de patiënt goed kent. Ten eerste omdat mensen met ADHD niet de beste beoordelaars zijn van hun eigen gedrag (Wender, 1987) en ten tweede omdat zelfrapportage over symptomen in de kindertijd niet erg betrouwbaar is gebleken (Barkley, 1997).
De betrouwbaarheid van de diagnose kan worden vergroot door onderbouwing met informatie van verschillende informanten. Ook schoolrapporten kunnen informatie geven die de diagnose kan ondersteunen. Verdere onderbouwing van de diagnose kan worden verkregen met behulp van vragenlijsten. In Amerika is een aantallijsten speciaal voor ADHD ontwikkeld, waarbij zowel de huidige symptomen als de symptomen op kinderleeftijd worden nagevraagd. Voorbeelden van dergelijke lijsten zijn de Wender Utah Rating Scale (Wender, 1987; deze lijst legt erg de nadruk op hyperactiviteit, terwijl dat nu juist een symptoom is dat afneemt met het ouder worden) en de Brown Attention-Deficit Disorder Scales (Brown, 1996). Voor de Nederlandse populatie zijn nog geen vragenlijsten op de markt; er wordt gewerkt aan vertaling en normering van een aantal Amerikaanse lijsten. Psychologisch onderzoek (neuropsychologische taken, intelligentieonderzoek en/of persoonlijkheidsonderzoek) geeft aanvullende informatie, die met name van belang kan zijn voor de differentiaaldiagnose, het vaststellen van co-morbide stoornissen en het opstellen van het behandelplan (Triolo, 1999).
Om op kinderleeftijd de diagnose te krijgen moet aan zes van de negen aandachtsproblemen en/ of aan zes van de negen hyperactief/impulsieve kenmerken uit de DSM-IV worden voldaan. Aangezien de symptomen met het ouder worden afnemen in ernst (gedeeltelijk omdat volwassenen manieren vinden om te compenseren voor hun problemen, gedeeltelijk omdat ze situaties opzoeken waarin de problemen een minder grote rol spelen dan vroeger op school) is het de vraag of voor de volwassenendiagnose deze eis niet te streng is. Murphy en Barkley(1996) stellen voor om voorvolwassenen, op basis van een afwijking van anderhalve standaarddeviatie van het gemiddelde, vier van de aandachtssymptomen en vijf van de hyperactief/impulsieve symptomen te hanteren als afkappunt. De validiteit van dit voorstel moet nog worden onderbouwd.
Co-morbiditeit en differentiaaldiagnostiek
Vaak is het moeilijk vast te stellen of symptomen die patiënten beschrijven daadwerkelijk ADHD-symptomen zijn, of dat ze wellicht veroorzaakt worden door een andere psychiatrische stoornis (differentiaaldiagnose). Het kan bijvoorbeeld lastig zijn om te differentiëren tussen aandachtsproblemen bij ADHD en aandachtsproblemen bij een depressie, een angststoornis, psychose of middelenmisbruik. Impulsiviteit wordt ook vaak gezien bij een manie en bij de borderline persoonlijkbeidstoornis. Hyperactiviteit gaat soms samen met een manie, een geagiteerde depressie of een persoonlijkheidsstoornis. Het onderscheid met ADHD wordt gemaakt op grond van het feit dat alle genoemde stoornissen meestal later beginnen dan ADHD en dat ze een meer episodisch beloop hebben dan het chronisch persisterend verlopende ADHD.
Een ander probleem dat zich voordoet bij patiënten met ADHD is dat er vaak niet alléén sprake is van ADHD, maar ook van andere (co-morbide) psychiatrische stoornissen. Volgens onderzoek van Hechtman et al. (in druk) hebben volwassenen met ADHD in 93% van de gevallen ooit in hun leven een DSM-IV as-1-stoornis gehad en heeft op dit moment 70- 78% van de patiënten een as-1-stoornis. De meest voorkomende stoornissen zijn angststoornissen, stemmingsstoornissen en middelenmisbruik. Persoonlijkheidsstoornissen (as II) komen bij 61% van de patiënten voor. Obsessief-compulsieve stoornis, borderline en anti-sociale persoonlijkheidsstoornis zijn de meest voorkomende. Ook andere onderzoeken bevestigen dat ADHD vaak samengaat met depressie (Biederman et al., 1993, Downey et al., 1997), middelenmisbruik (Wilens et al., 1994; Downey et al., 1997), antisociale persoonlijkheidsstoornis (Manuzza et al., 1993, Downey et al., 1997) en angststoornissen (Biederman et al., 1993).
Behalve door een psychiatrisch ziektebeeld kunnen de symptomen van ADHD ook worden veroorzaakt door neurologische stoornissen, waarbij dan sprake is van een zogenaamd verworven aandachtstekort. Voorbeelden zijn (lood)vergiftiging, anoxie, hersenletsel, beroerte, tumoren of degeneratieve ziekten (Lavenstein, 1995). Een korte neurologische screening zou standaard deel uit moeten maken van het diagnostisch proces, zodat bij twijfel verwezen kan worden naar een neuroloog.
Behandeling
De behandeling van ADHD bij volwassenen bestaat uit verschillende onderdelen: psycho-educatie, medicatie, lotgenotencontact en psychotherapie. Bij het starten van de behandeling is het belangrijk de patiënt en diens partner voorlichting te geven over de diagnose (psycho-educatie). Gewezen moet worden op erfelijkheid, prevalentie, co-morbiditeit, behandelingsmogelijkheden en prognose. Vervolgens kan met medicatie worden gestart indien de patiënt alcohol- en druggebruik gestaakt heeft en het somatisch onderzoek geen bijzonderheden opleven (met name over cardiale klachten, epilepsie en schildklierproblemen). Psychofarmaca spelen een belangrijke rol in de behandeling van ADHD. Uit recent onderzoek (Jensen et al., in druk) bij kinderen is gebleken dat de combinatie van gedragstherapie en medicatie niet effectiever is voor vermindering van de symptomen van ADHD dan behandeling met alleen medicatie. De voorkeursmedicijn voorvolwassenen is dezelfde als bij kinderen, namelijk methylfenidaat (Ritalin). Methylfenidaat remt de heropname van dopamine en noradrenaline in de presynaptische cel en het idee is dat de frontaalkwab, doordat er een grotere hoeveelheid van deze neurotransmitters beschikbaar komt, beter zijn controlerende functies op het gedrag uit kan oefenen (Zametin et al., 1987). In overeenstemming met bevindingen bij kinderen met ADHD, wordt ook bij ongeveer zeventig procent van de volwassenen met methylfenidaat een verbetering gevonden van concentratie, hyperactiviteit, impulsiviteit en agressie (Spencer et al., 1995). Deze verbetering is voor de duur van de werking van de medicijn: methylfenidaat kan de stoornis niet genezen. De bijwerkingen (hartkloppingen, misselijkheid, verminderde eetlust en moeite met in- of doorslapen) van het middel zijn mild en ze nemen vaak af in de loop van de tijd. Jarenlange ervaring met kinderen heeft geen aanwijzingen voor verslaving opgeleverd, maar er is nog geen onderzoek gedaan naar de langetermijneffecten van methylfenidaat bij volwassenen. Bij patiënten die niet goed reageren op methylfenidaat of waarbij de bijwerkingen ertoe leiden dat het middel niet goed verdragen wordt, kunnen dextro-amfetamine (dit middel verhoogt de dopamine-release; er is nog geen gecontroleerd onderzoek bij volwassenen bekend), het tricyclisch antidepressivum Desipramine (heeft minder effect op de concentratie, maar wel op hyperactiviteit en impulsiviteit) en het antihypertensivum Clonidine (bij kinderen minder effectief voor aandachtsproblemen, niet onderzocht bij volwassenen) worden geprobeerd (Kooij et al., 1999). Methylfenidaat blijft echter tot nu toe de best onderzochte en best werkende medicijn voor ADHD. Als er sprake is van een co-morbide depressie of bipolaire stoornis, wordt geadviseerd eerst de stemmingsstoornis te behandelen en vervolgens de ADHD (Wilens, Spencer & Biederman, 1995). Methylfenidaat kan worden gecombineerd met medicijnen voor depressie (Kooij et al., 1999).
Naast psycho-educatie en medicatie is lotgenotencontact van belang voor volwassenen met ADHD. Daar kunnen patiënten ervaringen van anderen horen, het gevoel krijgen dat ze niet alleen staan, suggesties voor het hanteren van symptomen delen en ook in een veilige setting oefenen in sociale contacten (vaak moeilijk voor mensen met ADHD die jarenlang weinig succeservaringen op dit gebied hebben gehad) (Hallowell, 1995). Volwassenen met ADHD hebben vaak een leven vol frustratie en gemiste kansen achter de rug. Het krijgen van de diagnose en het verbeteren van de symptomen met medicatie brengen vaak met zich mee dat men zich bewust wordt van deze gemiste kansen en dat men zicht krijgt op de chaos in het leven. Voor het verwerken van de pijn die dit met zich meebrengt is psychotherapie onontbeerlijk. Deze therapie moet bij voorkeur steunend en structurerend zijn (Hallowell, 1995). In de therapie moet ruimte zijn voor het vergroten van het zelfvertrouwen en de eigenwaarde. Soms zijn gezinstherapie of relatietherapie nodig om vastgelopen relaties te verbeteren (Jackson et al., 1997). Naast steun bij de emotionele verwerking is ook hulp bij het heropbouwen van het praktische leven van patiënten noodzakelijk. Dit gebeurt in de vorm van coaching, waarbij de patiënt geholpen wordt bij het leren aanpakken van alledaagse problemen (administratie, huishouden), het vinden en houden van passend werk, huisvesting en dergelijke (Nadeau, 1995).
Discussie
ADHD leek in het verleden een stoornis die overging met het bereiken van de volwassen leeftijd. Sinds een aantal jaren begint echter duidelijk te worden dat veel volwassenen nog steeds last hebben van de symptomen van ADHD en dat de diagnose hoogstwaarschijnlijk ook op volwassen leeftijd nog gesteld kan worden. Uiteraard kan in het geval van ADHD niet worden gesproken van een 'nieuwe' diagnose, zoals soms wordt gesuggereerd. Onderzoek naar de stoornis bij kinderen heeft de afgelopen decennia reeds de basis gelegd voor de kennis over het syndroom bij volwassenen. Deze basis zal in de komende jaren moeten worden uitgebreid.
De auteurs van dit artikel bereiden (in samenwerking met het Universitair Medisch Centrum Utrecht) onderzoek voor waarin de validiteit van de diagnose ADHD bij volwassenen centraal staat. Een kernvraag in het onderzoek is hoe ADHD bij volwassenen zich onderscheidt van andere psychiatrische stoornissen. Uiteraard wordt een eerste stap in het stellen van een correcte diagnose gevormd door onderscheid met andere (eventueel co-morbide) psychiatrische ziektebeelden. Dit onderscheid wordt vooralsnog op grond van het klinisch oordeel gemaakt. Dat kan betekenen dat niet elke hulpverlener in . eenzelfde situatie voor de diagnose ADHD zal kiezen. afhankelijk van onder andere ervaring met de stoornis. Om tot grotere overeenstemming tussen hulpverleners onderling te komen is het uiteraard van groot belang meer kwantitatieve methoden van diagnostiek te ontwikkelen (in genoemd onderzoek zal worden gewerkt aan de validering van een aantal vragenlijsten). Naast ontwikkeling van diagnostische methoden is het echter ook cruciaal dat hulpverleners geschoold worden in methoden van diagnostiek en behandeling van ADHD bij volwassenen. Alleen een goede kennisoverdracht kan voorkomen dat de diagnose onterecht wordt gesteld of over het hoofd wordt gezien. Als de diagnose onterecht wordt gesteld. kan dit in de loop van de behandeling duidelijk worden (patiënt reageert bijvoorbeeld onvoldoende op medicatie). Als ADHD echter over het hoofd wordt gezien. kan het zijn dat wel co-morbide stoornissen behandeld worden. maar dat de patiënt blijft worstelen met ADHD-symptomen. Correcte diagnose van ADHD brengt bij een groot aantal volwassenen een gevoel van opluchting met zich mee. omdat duidelijk wordt waar jarenlange problemen vandaan komen. De klinische indruk is dat die opluchting vaak al bijdraagt aan enige verbetering in functioneren. Daadwerkelijke behandeling leidt niet alleen tot verbetering van symptomen en vergroting van het zelfvertrouwen, maar bijvoorbeeld ook tot verbeterd functioneren op het werk. Dit kan uiteraard de nodige maatschappelijke voordelen met zich meebrengen. Keerzijde van deze medaille is dat een 'nieuwe' diagnose altijd het risico loopt om een vergaarbak te worden voor allerhande problemen waarvan niet duidelijk is waardoor ze precies veroorzaakt worden. Zolang de diagnostische en behandelcriteria niet uniform kunnen worden toegepast. is er kans op 'wildgroei' van de stoornis door onjuiste diagnose of zelfdiagnose. Dit heeft juist ongewenste maatschappelijke gevolgen. waarvan onjuist en overvloedig gebruik van het medicijn Ritalin slechts een voorbeeld is. Alleen eenduidigheid van symptomen, methoden van diagnostiek en behandeling kan deze ongewenste maatschappelijke gevolgen helpen voorkomen. Hieraan kan bijvoorbeeld ook worden bijgedragen door het in kaart brengen van de psychologische functies die gestoord zijn bij volwassenen met ADHD. Wellicht dat in de toekomst een bepaald neuropsychologisch functioneringsprofiel het betrouwbaar stellen van de diagnose kan vergemakkelijken (in eerder genoemd onderzoek zal ook dit onder de loep genomen worden). In de verdere toekomst zal misschien ook gebruik gemaakt kunnen worden van 'neuro-imaging' technieken voor de onderbouwing van de diagnose ADHD.
Andere vragen zijn misschien niet zo prangend als die naar de validiteit en betrouwbaarheid van de diagnose, maar ze zijn wel degelijk de moeite van het beantwoorden waard: zijn er verschillen tussen mannen en vrouwen met ADHD, zijn er cognitieve verschillen tussen de verschillende subtypen van ADHD? Hoe effectief zijn andere medicijnen dan methylfenidaat bij de behandeling van volwassenen, hoe ziet de stoornis er uit bij ouderen, nemen de symptomen inderdaad af met de leeftijd? Wat is de invloed van het IQ op de symptomen, in hoeverre kun je executief functioneren trainen, moeten volwassenen met ADHD de rest van hun leven medicijnen gebruiken en wat zijn de gevolgen daarvan? Kortom, er zijn voorlopig meer vragen onbeantwoord dan beantwoord, maar ADHD lijkt ook bij volwassenen een ernstige stoornis die zeker verdere aandacht van wetenschap en praktijk verdient.


ADHD in de praktijk

Verslag van het symposium in Ede, 28 april 1999

Maandblad Geestelijke volksgezondheid, september 1999

Door: Anne Eland
(psycholoog, Trimbos-instituut, Utrecht)
Verslag van het symposium 'ADHD: from neuroscience to practice', op initiatief van prof. dr. J.K. Buitelaar, op 28 april 1999 te Ede
ADHD is een van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij kinderen. De aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit wordt gekenmerkt door aandachtproblemen, impulsiviteit en/of hyperactiviteit die voor het zevende jaar beginnen. ADHD wordt onder drie tot vijf procent van de kinderen gediagnosticeerd. Dit is aanleiding geweest tot diepgaand onderzoek naar de mogelijke biologische en cognitieve grondslagen van de gedragsproblemen. Er zijn aanwijzingen gevonden voor afwijkingen van de voorste delen van de hersenschors en basale hersenkernen. De behandeling vindt voornamelijk plaats met behulp van medicatie en gedragstherapie. In de afgelopen jaren is de wetenschappelijke kennis over ADHD toegenomen. Er blijven echter belangrijke vragen over, waarop tijdens dit congres een antwoord werd gezocht. Initiator en dagvoorzitter J. Buitelaar (Utrecht) vroeg zich in zijn inleiding af of kinderen met gedragsmoeilijkheden niet te snel als ADHD gediagnosticeerd worden. En hiermee samenhangend, hoe lang de toename van het aantal recepten van Ritalin (het meest voorgeschreven middel) nog door kan gaan. Met name uit de Verenigde Staten en Nieuw Zeeland komen hier alarmerende berichten over. Andere thema's zijn ADHD-symptomen bij minder bekende doelgroepen zoals volwassenen en peuters, en het risico van middelengebruik en andere deviante activiteiten. Het symposium wilde aandacht schenken aan zowel het cognitief, dierexperimenteel, farmacologisch en genetisch onderzoek als aan vragen uit de behandelpraktijk. Dat daar belangstelling voor is, bleek uit de volle congresruimten, waarin de bezoekers konden kiezen uit een Nederlands of een Engelstalig programma. Er was gekozen voor ervaren sprekers, waardoor het congres een degelijke uitstraling kreeg.
Modellen
De wetenschappelijke zoektocht naar verklarende cognitieve modellen voor ADHD-problemen werd toegelicht door prof. J. Swanson uit Californië. Hij besprak drie niveaus die van belang zijn voor het vinden van de kern van het verschijnsel ADHD:
a) er kan een oorzaak liggen op het biologische niveau, dus in de hersenen,
b) dit kan al dan niet samenhangen met een gestoorde functie op cognitief niveau, en
c) er is op verschillende wijzen samenhang mogelijk met het gedragsniveau. Om het ingewikkeld te maken kan er op alle drie de niveaus sprake zijn van een of meerdere oorzaken. Wat betreft het biologische niveau wordt een dopamineafwijking algemeen geassocieerd is met ADHD, maar er is onenigheid over of dit een tekort is of juist een teveel. Op het cognitieve niveau zijn er drie belangrijke modellen die enigszins verschillen, maar toch overeenkomen in dat er een tekort is aan 'motor activity' in het voorste hersengedeelte, wat zichtbaar wordt door vertraging bij het uitvoeren van bepaalde cognitieve taken. Tot slot het gedragsniveau. De consensus over symptomen op het gedragsniveau is terug te vinden in de DSM- of ICD-criteria inzake aandacht, impulsiviteit en/of hyperactiviteit.
Screening
Een praktisch onderwerp werd aangesneden door mw. dr. H. Swaab-Bameveld van het AZU. Zij besprak de rol van neuropsychologisch onderzoek. Hoewel dat onderzoek alleen niet voldoende is om tot de diagnose ADHD te komen, kan een neuropsychologisch profiel de cognitieve capaciteiten van het kind wel in kaart brengen. Daarin kunnen weer aanwijzingen voor psycho-educatie worden gevonden. Dit is zinvol omdat er sprake is van een grote diversiteit aan symptomen onder ADHD-kinderen. Een neuropsychologische ADHD-screening richt zich op de volgende gebieden: intelligentie, rijping, geheugen, planning en organisatie, aandacht. Op elk gebied worden verschillende capaciteiten getest middels speciale opdrachten met figuren, reeksen of reactietaken.
Gedrag
ADHD bij heel jonge kinderen (baby's en peuters) is te herkennen aan een aantal symptomen: veel huilen, overstrekken, moeilijk te troosten, geen rem, geen begin van spel, onhandige motoriek, articulatieproblemen, moeilijk bereikbaar. Mw. drs. E. van Daalen (AZU) benadrukte dat juist jonge kin- deren zich afwisselend 'normaal' en 'afwijkend' kunnen gedragen en dat dat een jaar later weer andersom kan zijn. Veel ouders van jonge ADHD-kinderen voelen zich genoodzaakt extra streng op te treden en meer regulatie te bieden. Ze hebben vaak last van (openlijke of verborgen) kritiek uit hun omgeving over het gedrag van hun kind. Op de afdeling waar Van Daalen werkt, wordt gelijktijdig aan het gedrag van ouders en dat van kinderen gewerkt, door te participeren in de interactie tussen ouders en kind en samen met hen te zoeken naar mogelijkheden om te reguleren. Dit gebeurt door zo veel mogelijk regelmaat te introduceren, vragen of opmerkingen duidelijk zichtbaar aan het kind te richten, de tijd te begrenzen (bijvoorbeeld met een kookwekker) en de speelruimte te begrenzen (met een kleed), veel oogcontact, kleine stapjes tegelijk en vooral veel te herhalen. Er is nog niets over het voorschrijven van medicijnen aan deze jonge kinderen bekend. Van Daalen adviseert om nooit langer medicijnen te geven dan een jaar. Ze merkt dat door het geven van medicijnen de ouders minder bestraffend op hoeven te treden, wat het zelfbeeld van de kinderen ten goede komt. Haar belangrijkste aanrader is om elk jaar de diagnose, de behandeling en het beleid op nieuw te bekijken, zelfs als de behandeling ten dele of geheel uit handen gegeven is. Mw. drs. E. ten Brink (Riagg Zaanstreek/Waterland) besprak de bijdrage van gedragstherapie aan de behandeling van ADHD bij kinderen. De therapie richt zich op de structuur waarin het kind leeft (externe controle) en de interne controle (cognitieve invalshoek). De ouders leren om reële eisen te stellen aan het kind. Daarvoor oefenen ze om regels en consequenties van bepaald gedrag zichtbaar te maken en de aandacht te verschuiven naar gewenst gedrag. Ook de school wordt gevraagd om structuur rond het kind aan te brengen en om eventueel met een beloningssysteem te werken. Het kind zelf leert te herkenen wanneer 'het stoplicht op rood staat en wanneer het op groen staat en wat je in beide gevallen wel en niet doet'. Interpersoonlijke probleemoplossingvaardigheden worden aangereikt en de RET (Rationeel Emotieve Therapie) wordt ingezet. Het onderwerp ADHD en forensische psychiatrie werd toegelicht door prof. Th. Doreleijers (VU). Gedurende een jaar volgde hij jongeren die met justitie in aanraking waren gekomen en voor wie een psychisch onderzoek was aangevraagd door de rechtbank. Hij vond 14 procent ADHD onder deze jongeren, opvallend vaak vergezeld van comorbiditeit, zoals oppositionele stoornis (50 procent), stemmingstoornissen (15 tot 20 procent) en angststoornissen (20-25 procent). De prognose verslechtert naarmate er meer comorbiditeit optreedt. Opvallend is dat opsluiting gedurende detentie een positieve werking heeft. Het aantal indrukken wordt beperkt en veel ADHD'ers gaan beter functioneren door het gestructureerde bestaan. Na ontslag volgt dan weer een terugval. Met name voor ADHD-adolescenten die ook middelen gebruiken is het de vraag waar ze moeten worden opgenomen. In een detox (verslavingszorg), in de jeugdpsychiatrie of in een residentiële setting? Mw. drs. S. Kooij (PC Joris, Delft) sprak over ADHD bij volwassenen. Tot op heden kreeg dit fenomeen weinig aandacht, maar inmiddels is bekend dat 50 procent van de ADHD-kinderen op volwassen leeftijd nog steeds problemen heeft. Ook bij volwassenen wordt er veel comorbiditeit vastgesteld, waaronder persoonlijkheidsstoornissen als borderline-stoornis en antisociale persoonlijkheidsstoornis. Het stellen van de diagnose bij volwassenen is niet eenvoudig. In veel gevallen worden de ouders en de partner bij de gesprekken betrokken. De behandeling kent vaak de volgende aspecten: psycho-educatie van de cliënt en partner, staken van alcohol- of druggebruik, het voorschrijven van Ritalin of andere medicijnen, contact leggen met lotgenoten en eventueel coaching door bijvoorbeeld een verpleegkundige. Nieuwe ontwikkelingen zijn dat er een bijscholingsnetwerk voor behandelaars van ADHD bij volwassenen is opgericht. Ook wordt er momenteel in de opleidingen meer aandacht aan het onderwerp besteed en zijn er cursussen voor partners opgezet. De uitsmijter van het congres was de presentatie van een nog onafgerond onderzoek, waaruit blijkt dat de ADHD bij kinderen beter behandeld kan worden met geneesmiddelen dan met gedragstherapie. Onderzoeker P. Jensen uit de Verenigde Staten constateert ook dat een combinatie van medicijnen en gedragstherapie geen betere resultaten levert dan alleen medicijnen. (Lees hier het betoog van Jensen en de reactie erop van dr. R.J. van der Gaag.) Mede door deze conclusies verlieten de congresgangers Ede met voldoende stof voor verdere discussie.
 
 

AD(H)D

Het gevoel van eigenwaarde, dissociatie, identiteit

Een verhandeling door Piero Rossi
Laatste actualisering 18-07.1999
Vertaald door Ton Schols co Cursief

Om succesvol in het leven te kunnen staan, is het voor een mens niet alleen belangrijk om aan de vereiste voorwaarden des levens te voldoen, maar heeft hij in de eerste plaats een gezonde portie  van het gevoel van eigenwaarde en het gevoel van identiteit nodig.
Succesbelevenissen op verschillende levensgebieden, zoals ook coherente (samenhangende) ervaringen die hij met zijn sociale omgeving en met zich zelf heeft opgedaan, zijn voor een opgroeiende mens van belang om zijn identiteit te vinden. Er ontstaat een mens met een relatief stabiel zelfbeeld en met een afgerond en zelfverzekerd IK-gevoel. Een mens met o.a. een innerlijke “constante”, emotioneel weerstandsvermogen en psychische gezondheid. Hij onderhoudt relaties, hij is tevreden met zich zelf en hij geniet van zijn leven.

Door een leer- en levensverhaal kan een psychisch gezond en actief kind zichzelf voornamelijk als een individu ervaren, dus als een ondeelbaar subject (individu = het ondeelbare): het heeft een gezicht, een reputatie, een karakter en een temperament. Op school ontwikkelt het kind een in meer of mindere mate doorgaand prestatieniveau. Het heeft (o.a. seksuele) voorkeuren en passies, geheimen en hobby's.
Deze aspecten van het “zijn” die door de kindertijd en tienertijd heen ontstaan, verbinden zich bij een psychische en hoofdzakelijk stabiele adolescent tot een stabiele identiteit, tot een zelfconcept en tot een IK-gevoel.
Voor deze adolescent is het mogelijk om tegenstrijdige ervaringen in z'n relaties en ervaringen in wisselwerking met zijn omgeving in het beeld van hem zelf te integreren. De adolescent kan problemen en moeilijkheden in het leven beter aan.

Bij veel mensen met AD(H)D zijn de ervaringen die zij als kind t/m adolescent met zich zelf en met hun omgeving opgedaan hebben alles anders dan identiteitsbevorderend. Zij kennen primair geen succes. Zij zijn vaak succesloos als zij de verplichtingen des levens proberen te bolwerken. Het is kenmerkend voor hun levensweg.
Als kind hebben zij al vaak beleefd dat zij voor schut gezet werden. Zij werden gestraft, gekrenkt, geblameerd, zij werden onderschat en niet begrepen. Ten gevolge hiervan reageerden zij vaak met schaamte, woede en zelfhaat. Vele van deze gedupeerden belandden door de gevolgen van hun AD(H)D ten onrechte op LOM scholen en werden daardoor niet meer genoeg geprikkeld en/of ondersteund. Deze kinderen ervaren zichzelf ten opzichte van andere mensen en tegenover hun taken herhaaldelijk als eigenaardig, als mislukkeling, als dom, als niet in staat zijnde een relatie aan te houden, als hysterisch, als chaotisch, als ongericht of agressief. Zij voelen hun anders zijn. Zij worden het gewaar met het gevolg dat zij zich niet zelden van sociale contacten terugtrekken. Vele sociale vaardigheden kunnen daardoor niet geleerd worden. Er kan verlegenheid en angstigheid ontstaan. Sommigen ontwikkelen zich tot eenzelvige zonderlingen (vreemde vogels).
Is Hyperactiviteit het kenmerkende gedrag van ADD, dan ontwikkelen deze kinderen veel koppigheid en opstandigheid. Veel kinderen lijden dan onder hun energieoverschot en schamen zich als ze impulsief dingen doen die ze eigenlijk helemaal niet willen.

Zoals bij “legasthenie” (lees- en spelzwakte, oftewel dyslexie) of bij omgewende linkshandigheid, kan ook AD(H)D tot reactieve gedragsstoornissen leiden. (Opmerking: ADHD'ers zijn vaak zowel links- als rechtshandig!)
Het ervaren van mislukkingen en faalangst kunnen bij de gedupeerden het gevoel van eigenwaarde (in zo ver het zich überhaupt ontwikkelen kon) zwaar aantasten. De gevolgen in het latere leven zijn klaarblijkelijk.
De angst om te falen kan hen zelfs voortdurend begeleiden. De niet vervulde identiteit, het niet bereiken van hun prestatiepotentieel, onbevredigende relaties, psychosomatische aandoeningen (bijv.: allergieën) en gedeeltelijk sterke reactieve psychische stoornissen kunnen voor  gedupeerden een hoge hindernis zijn.

Mensen met AD(H)D kenmerken zich door hun neurologische dispositie o.a. door een voornamelijk brede en open waarnemingshouding (gewaarwording): tot doorslaggevende storingen van aandacht en concentratie kan het dan komen als zich bij prikkel- en stimulatie-arme situaties (bijv.: bij het leren of bij het slapen gaan) hun beeldcirkel, waarnemingsobjectief verbreedt.
Als gevolg daarvan ontstaat een grote vatbaarheid voor interne en externe prikkels. Anderzijds kunnen mensen met AD(H)D zich uitermate goed concentreren (hyperfocussen): Als zij door iets of iemand enthousiast zijn, worden de frontaalhersenen genoeg gestimuleerd. De neuronale activiteit wordt dan tot op een “normaal” niveau opgetild en de inhibitorische (uitfilterende) afwikkelingen als ook executieve (uitvoerende) functies functioneren weer beter.

Binnen de grenzen van de neurologische feiten en een levensverhaal hebben AD(H)D'ers ook vaak moeite met het beoordelen van tegenstrijdige omgevingservaringen. Het openstaan voor prikkels als ook het verbrede waarnemingsobjectief maakt; dat het voor zichzelf beoordelen van zijn eigen belevenissen en die van zijn omgeving op zich al heel moeilijk wordt: alle prikkels en de verschillende beleefde situaties worden in een modus van 1:1 nagegaan. Ieder deelaspect en iedere associatie (overeenkomst) kan de aandacht vaak onverbiddelijk naar zich toe trekken. Mensen met AD(H)D zijn vaak gevangenen van het ogenblik. Zij denken vaak op meerdere kanalen en primair in het heden.

Op meerdere kanalen komen deze prikkels quasi gelijktijdig in de hersenen aan en kunnen door de niet goed werkende inhibitorische functies ontoereikend geselecteerd en verwerkt worden.
De vigilantie (waakzaamheid) is verhoogd en alles lijkt evident (duidelijk aantoonbaar): iedere prikkel, iedere gedachte, elke herinnering, elk geluid lijkt voor de gedupeerde belangrijk. De gedachten beginnen te springen. Niets mag verloren gaan. De daardoor ontstane mentale stress veroorzaakt en/of versterkt afleidbaarheid en verstrooidheid, maar ook slapeloosheid, rumineren (voortdurend overpeinzen) en het grondgevoel van irritatie. Tenslotte kunnen de gewaarwordingen nog maar zelden adequaat (overeenkomstig) verwerkt worden.
De gevolgen daarvan kunnen zijn: de oriëntatie verliezen, verwarring, het gevoel de realiteit te verliezen, het gevoel overspannen te zijn, korte paniekgevoelens en wanhoop.
Ook de vaardigheden om problemen op te lossen zijn in doorsnee gering ontwikkeld: snel overspoeld raken doordat problemen gelijktijdig optreden. Het verbrede waarnemingsobjectief laat - door de altijd gelijk groot lijkende probleempakketten - dan ook kleine problemen wel eens onoverbrugbaar  groot uitzien.

Het open staan voor prikkels en de gevolgen van het verbrede waarnemingsobjectief veroorzaken ook dat AD(H)D gedupeerden vaak grote moeite hebben om andere mensen, situaties in zijn omgeving en ook zich zelf adequaat in te schatten: “Tenslotte zou het namelijk ook anders kunnen zijn”. Niet een enkele waarneming kan werkelijk vertrouwd en geloofd worden.
Wat geldt wanneer  bijvoorbeeld “….. vier gevoelens simultaan opkomen”?
Wat is echt? Wat niet? Het gevoel van zelftwijfel is bij vele AD(H)D gedupeerden vaak veel dominanter ontwikkeld dan het grondgevoel van zelfverzekerdheid of het gevoel van eigenwaarde.

Het waarnemingsobjectief/modus en het daarmee verbonden overspoeld raken door prikkels brengt met zich mee, dat de realiteit van de vaak parallel oftewel synchroon meelopende waarnemingen door de gedupeerden niet altijd geverifieerd kan worden.
Alle gedachtes en alle daardoor ontstane gevoelens worden opgepakt, staan als het ware op gelijke grootte op een frontlijn klaar en willen in de hersenen toegelaten te worden.
Als dan bij een gang van gedachten ook maar een aspect associatief (overeenkomstig) geraakt  wordt, springt de aandacht op een andere evident deelaspect. (de gedachtes lijken immers allemaal belangrijk)

“Wat klopt nu? Wie heeft gelijk? Wat geldt? Waaraan kan ik me vasthouden? Wat is waar? Wat niet?” Dit mentale “hyperen” en het daarmee versnelde denken waarover veel AD(H)D gedupeerden vertellen bevorderen  zelftwijfels, uitputting, irritatie en angst.

Deze effecten kunnen gedupeerden zeer opwinden, bijna tot wanhoop brengen en psychisch totaal uit balans brengen. Zelfs zelfverwondingen kunnen daarvan het gevolg zijn: door de pijn bereikt de gedupeerde  dat de subjectieve onverdraaglijke toestand verminderd wordt.
De zelfverwonding werkt dan zoals een anti-dissociativum en heeft tegelijkertijd een auto-stimulerend effect waardoor de cognitieve (verstandelijke) functies weer iets genormaliseerd worden.
Is de oriëntatie verloren en is de opwinding groot, dan kunnen dissociatieve  toestanden ontstaan waardoor de gedupeerde het gevoel krijgt uit zijn lichaam en uit de werkelijkheid gestapt te zijn. (depersonalisatie, degeneralisatie)
Het kan dan ook wel op psychotische irritatie lijken, gecombineerd met een sterke drang naar prikkels en impulsiviteit.

Doordat vaak op meerdere kanalen gelijktijdig gedacht wordt, worden ook hardnekkige klachten geuit over moeilijkheden met beslissingen nemen. Ambivalentie wordt bij gedupeerden innerlijk principieel veel beter afgebeeld dan de synthese: het tegenstrijdige komt veel meer met het multi-tasking denken overeen. De rode draad wordt vaak niet herkend en blijft onbegrepen. Niet zelden bekennen mensen met AD(H)D dat zij grote moeite hebben zich zelf of hun levenssamenhang in z'n geheel te beleven. Op hun voorgrond staan de twijfels en het beleven en verwerken van de niet gehaalde successen, blunders en krenkingen.

Vanuit deze context kan steeds weer waargenomen worden, dat mensen met een ernstige AD(H)D moeite hebben zichzelf adequaat in te schatten. Het lijkt erop dat deze waarneming tegenstrijdig is met de constatering, dat mensen met AD(H)D door het openstaan voor prikkels, (te) veel zien. Vooral bij mensen die als gevolg van AD(H)D een angststoornis ontwikkelden blijken de gedupeerden door hun waarnemingshouding (veel) te veel te zien. In een angstige stemming wordt de omgeving, maar ook het eigen lichaam naar (gevaren) signalen gescand. Bij AD(H)D-gedupeerden met een sterk ontwikkelde angstig-hypochondrische zelfwaarneming is het teveel aan “Input” klaarblijkelijk. Het is dan op te merken wanneer ingewikkelde waarnemingen niet meer voldoende uitgefilterd en geselecteerd worden: de gedachten en waarnemingen worden door de filterzwakte zo onduidelijk, dat de persoon in kwestie de informatie niet eens meer behoorlijk beoordelen kan. Dus, problemen met de zelfbeoordeling ontstaan altijd dan, wanneer de cerebrale filterfuncties (inhibitie) van de AD(H)D gedupeerde beperkt en gestoord is.

Wat men echter niet uit het oog mag verliezen is; dat mensen met AD(H)D ook vaak heel goede waarnemers zijn. Beslissend is namelijk hoe de hersenen de binnenkomende informatie verwerken.
Velen van hen lukt het de waarnemingen (dus ook die van hen zelf) goed te benutten en identiteits bevorderend te integreren. Doordat AD(H)D gedupeerden zo voor prikkels openstaan zijn zij meestal ook sensitiever dan andere mensen en dat bevordert intuïtie en empathie.

Een gereduceerd gevoel van eigenwaarde kan ook ontstaan doordat de gedupeerden de cognitieve tekortkomingen compenseren moeten om in een sociale context niet nog meer op te vallen: zij moeten dan wel eens een fabeltje verzinnen om niet op te vallen.
Een AD(H)D patiënte berichtte eens dat zij het eerste belangrijke begrip in een dialoog goed onthield om niet in een pijnlijke situatie terecht te komen wanneer zij in te lange gesprekspassages de draad verloor. Op die manier leek het dat zij het gesprek zonder problemen kon volgen.
AD(H)D gedupeerden zijn kampioenen in verbloemen. Dankzij hun intelligentie en hun fotografisch geheugen konden zij bijv. op school met behulp van spiekblaadjes wel eens moeilijke situaties vermijden. Maar de meeste gedupeerden lijden vervolgens onder het liegen, het fabuleren en sjoemelen:
het slechte geweten plaagt hen. Diep van binnen denken zij dat zij eigenlijk een mislukkeling zijn en het bereikte helemaal niet verdiend hebben. Hun prestatie wordt niet echt beleefd.
Wat over blijft zijn; een slecht geweten en schuldgevoelens.

Ook op het gebied van relaties wijzen de gevolgen van “op meerdere kanalen denken” op het gevoel van eigenwaarde: AD(H)D gedupeerden zoeken namelijk vaak nabijheid en steun bij een vaste contactpersoon. Zijn contactpersoon moet hem als het ware helpen het gebrek aan oriëntatie te compenseren. De verhouding in de relatie lijkt vaak op symbiose: kinderen met AD(H)D kunnen zich vaak niet van hun moeder losmaken. Voor vele van deze kinderen is het begin in de kleuterschool  een traumatiserende ervaring. Het scheiden van de moeder is voor hen vaak onverdraaglijk. Alleen zijn betekent voor hen quasi "zich zelf verliezen”.
Volwassenen met AD(H)D verwachten vaak absolute openhartigheid in een relatie. Zij zijn claimend en impulsief  en worden daardoor vaak teruggestoten en gekwetst.
Zij hebben ook moeite met grenzen leggen en “nee zeggen”. Het lage gevoel van eigenwaarde blijkt ook in een neiging van jalousie, waaronder vele AD(H)D gedupeerden lijden. Door op meerdere kanalen te denken is hun fijngevoeligheid normaal gesproken hoog. Gedupeerden beleven zichzelf als erg kwetsbaar. Zij voelen ook vaak het verdriet van anderen en zij zijn uitermate intuïtief. Dat kan ook angsten veroorzaken. Zij zijn snel gepikeerd en beledigd.
Alles bij elkaar hebben zij in hun relatie snel het gevoel, alles verkeerd te doen. Zij voelen zich in meer of mindere mate niet in staat een relatie aan te houden.

Het vormen van het gevoel van eigenwaarde en identiteit zet ook voorop, dat men zich de identiteitsbevorderende belevenissen uit de eigen biografie ook herinneren kan.
Slechts door het effect van herinneren en herkennen kunnen is het mogelijk dat mensen zich in een tijdelijk geheel beleven en begrijpen kunnen. Niet alleen het heden telt maar ook het verleden en de toekomst. Het begrijpen van deze drie dimensies  en de resulterende gevoelens hieruit maken een mens immuun en onafhankelijk tegenover het heen en weer van alle dag.

Daar en tegen zijn mensen met uitdrukkelijke AD(H)D symptomen vaak erg in het heden gevangen.
Omdat het IK-gevoel door reden van stimulansverbondenheid, vergeetachtigheid en ook door vele negatieve ervaringen, te weinig ontwikkeld is, kunnen veel AD(H)D gedupeerden in meer of mindere mate niet aan hun innerlijke “zelf” aanleunen. Zij vinden in zichzelf als het ware geen “levensbron”.
Openstaan voor prikkels en op meerdere kanalen denken brengen met zich mee dat voor de actuele gevoelswaarneming primair het ogenblik en het heden telt. Gevoelens van identiteit en zelfbewustzijn zijn daarom zo onstabiel omdat ze bijna iedere dag opnieuw gevormd moeten worden:
Succesbelevenissen kunnen de stemming in korte tijd omhoog pushen. Mislukkingen echter, kunnen de stemming bliksemsnel  in de kelder laten suizen.

Mensen met AD(H)D leven voornamelijk in het hier en nu. Daarom zijn zij ook kwetsbaar voor dingen die andere mensen gemakkelijk kunnen verwerken.
In het hulpverleningscircuit kan vanuit deze context steeds waargenomen worden dat mensen met een ernstige vorm van AD(H)D zich primair aan negatieve en traumatiserende belevenissen herinneren. Het zijn alleen massieve traumatas die sporen in het geheugen achtergelaten.
Dat is fataal want het zijn dan op de eerste plaats deze pijnlijke herinneringen die het geraamte van hun identiteit vormen.

Resistent zijn tegen alledaagse tegenstrijdigheden des levens betekent ook zich - in een positieve samenhang - in de toekomst projecteren kunnen. Ook dat is dan voor mensen met AD(H)D natuurlijk uitermate moeilijk: het zijn niet alleen de vele ontmoedigingen maar het is ook het cognitieve onvermogen om toekomstscenario’s innerlijk representeren te kunnen. Dit verklaart o.a. waarom voor veel gedupeerden de toekomst (in zo ver deze überhaupt belangrijk geacht wordt)  met angst en zorgen tegemoet zien.

Ook de gevolgen van impulsiviteit kunnen negatief op het zelfbeeld inwerken: zo hebben veel gedupeerden moeite om met geld om te gaan. Storingen om impulsen te controleren kunnen zich bijvoorbeeld in emotionele uitbarstingen, in eetstoornissen, verslavingen en in opzettelijke zelfverwondingen uiten, maar in het bijzonder ook in omgang met geld. Voor hen is het vaak uitgesproken moeilijk om huishoudelijk met Resources  om te gaan.
Velen van hen leven van “…. de hand in de tand”. De beperkte doordenkfuncties (plannen, organiseren) en de beperkte gedragsregulaties kunnen op deze gebieden storend naar voren komen. Veel gedupeerden klagen dan ook over aanhoudende existentieangsten. Zij missen voornamelijk “het stabiele gevoel van zekerheid” en “materiële fundamenten”: een impulsieve en onregelmatige levenswijze verhindert vaak een regelmatig inkomen en/of het uitkomen met de ter beschikking staande financiële middelen. Weer andere gedupeerden zijn bijna dwangmatig bezig om hun innerlijke chaos te compenseren. Zij zijn overmatig zuinig en voeren een uiterst Spartaans leven.

Verder blijken gevolgen van impulsiviteit bij gedupeerden uit “…. er steeds weer intrappen”. Dit kan schaamte- en schuldgevoelens veroorzaken.
Een van de essentieelste kenmerken van AD(H)D is een gebrekkige autonome sturing. Niet alleen voor kinderen met AD(H)D is het moeilijk het eigen gedrag te reguleren. Ook volwassenen berichten dat zij vaak grote moeite hebben hun eigen gedrag adequaat te reguleren (bijv. door zichzelf aanwijzingen te geven). Hun handelingsbegeleidende cognitieve testprocedures zijn maar weinig ontwikkeld.

Doordat zij bovendien maar ontoereikend plannen kunnen, zonder cognitieve visualiseringhulp niet complex en driedimensionaal denken kunnen en doordat men in het verloop van handelingen moeilijk inhouden kan, leven, voelen en spreken mensen met AD(H)D zoals gezegd op de eerste plaats in het hier en nu. En dat kan steeds weer tot onaangename situaties en pijnlijkheden leiden. De uitwerkingen op het gevoel van eigenwaarde kunnen soms aanzienlijk zijn.
Deze ervaringen veroorzaken dat hun veronderstellingen, bijv. nutteloos te  zijn, iedere keer opnieuw bevestigd worden. Zij beleven zich opnieuw als ongeschikt, als mislukkeling, als wispelturig, als onbetrouwbaar, als inconsequent en als onecht. Het zijn de ervaringen die zelfverwijt, dissociatie en depressies veroorzaken.

Een stabiele identiteit beleven stelt verder voorop dat mensen in meer of mindere mate ook emotioneel coherent functioneren. Als AD(H)D een grote invloed in het leven van een gedupeerde heeft, dan leidt dat regelmatig tot een zogenaamde affectlabiliteit. Doordat AD(H)D de cognitieve functies (ongecoördineerde, spontane gedachtes en van de hak op de tak springen) beïnvloedt, zijn deze dan ook uitermate situatie-afhankelijk. Dit betekent o.a., dat kleine veranderingen grote emotionele uitwerkingen veroorzaken kunnen. Het daarop volgende affect baseert dan ten eerste op de emotionele beoordeling van de actuele gebeurtenis en ten tweede op het veronderstelde en inmiddels gestolde zelf- en wereldbeeld uit het leven van de gedupeerde.

Mensen met AD(H)D kennen quasi geen gemiddeld en/of normaal activiteits-, motivatie- en energieniveau. Zij zijn oftewel te opgewonden (geprikkeld, gevoelig) of net omgekeerd.
Oorzaak is de AD(H)D-afhankelijke gebrekkige centrale activiteitsregulering: de activeringspegel is bij interesse hoog en omgekeerd zonder stimulatie en neuronale activiteit laag. Om die reden reageren deze mensen erg gevoelig en neigen net daardoor tot depressieve stemmingen.
In vele gevallen is kenmerkend dat zij uitermate stemmingslabiel zijn. In tegenstelling tot “normale” depressieve storingen zijn deze stemmingswisselingen erg stimulansafhankelijk en met minder duidelijke tekens van zelfverwijt bezet. Ook het verloop is anders:
AD(H)D-afhankelijke depressieve stemmingen zijn normaal gesproken maar van korte duur. De stemming verbetert vaak snel. Zij zijn dan weer vrolijk en uitgelaten. Dit “op en neer” van emoties is maar al te vaak niet alleen een belasting voor de gedupeerde zelf: ook zijn medemensen zijn door deze stemmingswisselingen vaak geirriteerd en weten niet waar zij aan toe zijn. Dit kan al snel tot grote conflicten in de relatie leiden.

In de psychotherapie kan steeds weer waargenomen worden, dat mensen met AD(H)D hun cognitieve gebreken probeerden te compenseren. In de schooltijd proberen vooral meisjes deze storingen van hun aandachtstekort door hun leerijver te compenseren. Uit pure angst iets te vergeten, te missen of te overhoren en dan voor schut te staan, leren deze meisjes overdreven intensief. Door hun goed ontwikkeld visueel geheugen zijn zij in staat het gebeurde als het ware fotografisch op te slaan. Om dan bijv. bij proefwerken het geleerde te reproduceren wordt het visuele beeld weer cognitief gereproduceerd. Dit proces vergt natuurlijk grote inspanning, is snel te verstoren en absorbeert het kind in grote mate. Maar al te vaak is deze leermethode op z'n laatst met de overgang naar het voortgezet onderwijs tot mislukking gedoemd. Intelligente tieners zullen nog langere tijd in staat zijn deze gebreken te compenseren. Maar als dan de eisen in de school stijgen,  steekt deze concentratiestoornis vaak pijnlijk zijn kop op. In deze tijd komt dan ook nog de puberteit op gang.
Dit kan het begin van een probleemcarrière zijn. Deze tieners weten dan überhaupt niet meer wie ze eigenlijk zijn. In de basisschool werden zij nog als vlijtig en intelligent  beoordeeld en nu haken zij plotseling af. Deze krenking ervaren zij vaak als zo groot, dat een greep naar drugs of andere stimulerende acties (bijv. delinquentie) voor de hand ligt.

Verder kunnen in de psychotherapeutische praktijk ook niet typische dwangstoornissen waargenomen worden. Niet typisch, omdat de dwanggedachten en dwanghandelingen niet of niet altijd met   bindende angstgevoelens gepaard gaat. Gedeeltelijk kunnen gedupeerden zonder grote moeite van deze handelingen afzien, zonder dat angstgevoelens veroorzaakt worden.
De AD(H)D-afhankelijke cognitieve gebreken veroorzaken bij deze gedupeerden een grote behoefte aan zekerheid. Afhankelijk van de levensomstandigheden kunnen zich ook dwangmatige karakters ontwikkelen. Verbazend vaak volgt in de loop van het leven een overgang van een impulsieve en chaotische levensstijl naar een overaangepaste en dwangmatige levensstijl.

Bij brave en overaangepaste jongens en meisjes moet men ermee rekening houden dat een of beide  ouders ook AD(H)D hebben. Dit feit brengt incidenteel met zich mee, dat de opvoedingsstijl van deze ouders vaak incoherent is. Vaders en moeders met AD(H)D voelen zich snel overbelast, zijn vaak ongeduldig en inconsequent. Kinderen van ouders met AD(H)D hebben het vaak moeilijk, ook al zouden zijzelf geen AD(H)D hebben. Veelvuldig missen deze kinderen het bestek om zich te kunnen oriënteren. Door het opvoedings- en relatiegedrag van de ouders kunnen de kinderen hun waarnemingen niet continu aan consequenties en gevoelens binden. Dat kan wederom fantasieën en angsten bevorderen omdat zij hun cognitieve functies maar moeilijk met de realiteit verifiëren kunnen.
Incidenteel ontstaat zelfs een “naast elkaar” van taal, relatiebelevenis en emoties.
Vanuit de oogpunten, “identiteit en gevoelens van eigenwaarde” zijn ouders met een duidelijke en slecht gecompenseerde AD(H)D voor hun kinderen niet altijd een goed voorbeeld.
Maar dat betekent natuurlijk niet dat vaders en moeders met AD(H)D principieel slechte ouders zijn: zij voeden hun kinderen net zo goed of slecht op als andere ouders.

In de psychotherapie leren mensen met AD(H)D hun verstrooidheid en concentratiestoornissen te erkennen. Het verwerken van hun levensverhaal stelt hen in staat, zich opnieuw te leren kennen en te begrijpen. Verder worden in een psychotherapeutisch proces sociale vaardigheden getraind. Zouden ook psychische problemen bestaan (bijv.: depressies, angst- en dwangstoornissen), dan worden ook deze stoornissen specifiek behandeld.
Psychotherapie bij AD(H)D moet ten doel hebben: AD(H)D gedupeerden in staat te stellen hun autonome vaardigheden te optimaliseren. Daarbij kunnen gedragstherapeutische methoden, maar ook technieken uit de cognitieve psychotherapie van dienst zijn.

Door een gebrek aan identiteit hebben AD(H)D gedupeerden dikwijls een verbrede voorstelling van heelheid en psychische coherentie. Iedere innerlijke verscheurdheid, ieder gevoel van ambivalentie en iedere twijfel roepen bij gedupeerden - alsof het seintekens zijn - diepzittende existentiële angsten op.
Om die reden kunnen mensen met AD(H)D in de psychotherapie leren (ondanks deze tegenstrijdigheden) zichzelf  te nemen zoals ze zijn en van zichzelf te houden.

Dipl.-Psych. Piero Rossi, Gartenstrasse 6, CHG-4632 Trimbach
ADD-Online
 

ADHD of ADD+H?

Verschillende stoornissen

Door: Richard Vogel

Attention Defecit Disorder (ADD; Ned: Aandachtstekortstoornis) is de samenvattende aanduiding van een aantal kwalen, die gemeen hebben de goede werking van de hersenen te belemmeren. Vroeger bekend als Minimal Brain Disorder, later M.B.Dysfunction. Korte tijd (DSM II, 1968) heeft het ook nog als HRC (Hyperkinetic Reaction of Childhood) bekend gestaan. De laatste tijd wordt ADD ook wel als Attention Difference aangeduid.

Kenmerk van ADD is een selectieve combinatie van:

ADD is niet van vandaag of gisteren. Al in de werken van Hippocrates (plm.460-377 v.Chr.) zijn beschrijvingen te vinden, die doen vermoeden dat het over ADD ging. Ook bij latere Griekse en Romeinse schrijvers zijn zulke beschrijvingen te vinden en een diepgaand onderzoek zal zeker nog meer aan het licht brengen. In de Middeleeuwen lag de zaak eenvoudiger: mensen met afwijkend gedrag werden eenvoudig voor "gek" verklaard en voor zover ze problemen voor hun omgeving opleverden opgesloten in een rasphuis of dolhuis of zelfs, omdat "de duivel in ze gevaren was" geëxecuteerd (de oorspronkelijke betekenis van de woorden "gek" en "dol" was "de juiste richting kwijt zijnd" vgl. het tegenwoordige "gedesoriënteerd"). Pas in de 17e eeuw begonnen schrijvers weer hun aandacht te richten op rationele verklaringen en eventueel genezing maar veel verder kwam men toen nog niet. Pas na het midden van de 19e eeuw kwam de zaak weer meer in de belangstelling. Zo schreef Théodule Ribot (1839 - 1916) in 1881, 1883 resp.1888 drie boeken, "les Maladies de la Mémoire", "Les Maladies de la Volonté" en "Psychologie de l'Attention", waarvan de titels niets aan duidelijkheid te wensen overlaten.

In Maart 1902 gaf G.F.Still voor the Royal College of Physicians of London een serie van drie lezingen over "Some Abnormal Psychical Conditions in Children". Deze serie lezingen, gereproduceerd in The Lancet van 12,19 & 26 april 1902, wordt algemeen aangezien als het begin van de moderne aandacht voor wat wij tegenwoordig ADHD noemen.
In de jaren twintig en dertig verschenen, met name in Duitsland (b.v. Gerling, Rado (ps.)) en Amerika (b.v.Pellman) stapels populaire boeken en cursussen over verbetering van het geheugen en versterking van de wilskracht, die duidelijk aangeven hoezeer volwassenen zich ook toen al bewust waren van ADD-achtige problemen (het Instituut Pellman had zelfs een filiaal in Nederland). In Frankrijk was het vooral de "School van Nancy" van de wetenschappelijke hypnose, met Émile Coué als grote popularisator, die oplossingen voor (o.a.) problemen met geheugen en wil bood (ook Coué had veel navolgers in Nederland en zelfs Amerika; met name in Franssprekende landen zijn zijn theorieën de laatste tijd weer sterk "terug van weggeweest").

In de jaren na de oorlog trok vooral de variant met hyperactiviteit bij kinderen de aandacht. Oorspronkelijk werd die als Minimal Brain Disorder aangeduid, later M.B.Dysfunction. Korte tijd (DSM II, 1968) werd van HRC (Hyperkinetic Reaction of Childhood) gesproken. Later kwam de term ADHD in gebruik. De laatste tijd wordt ADD ook wel als Attention Difference aangeduid. De constatering, dat ouders van kinderen met ADHD vaak zelf ook in hun kindertijd ADHD hadden vertoond, waarbij de hyperactiviteit weliswaar op latere leeftijd verdween maar de overige klachten bleven had tot gevolg dat ADD als een variant van ADHD beschouwd werd. Nog steeds wordt, vooral in kringen van psychiaters, ADD vaak als "ADHD zonder H" beschouwd. Zo behandelen het Amerikaanse DSM IV (waarvan helaas ook een Nederlandse vertaling bestaat) en het bij medische studenten welbekende leerboek van Kaplan en Saddok ADD in hun nieuwste uitgaven nog steeds als een voetnoot bij ADHD, met alle gevolgen van dien.

Twee factoren hebben vooral de hernieuwde belangstelling voor ADD bevorderd. De ontdekking van de neurotransmitters in het begin van de jaren zeventig maakte duidelijk, dat de klassieke tweedeling in lichaam en ziel definitief achterhaald was en dat "zielsziekten" een net zo materiële basis hebben als lichamelijke ziekten. Weliswaar werden voordien al medicijnen gebruikt bij psychische klachten maar dat was op goed geluk en had vooral tot doel de maatschappelijke problemen, die psychiatrische patienten veroorzaakten te verminderen (het bekende "platspuiten"). Nu het duidelijk was, dat een onevenwichtigheid in de neurotransmitters een van de oorzaken was kon gericht naar medicijnen gezocht worden, waarvan Prozac, ironischerwijze juist door zijn negatieve bijwerkingen, het meest bekend is geworden.
Belangrijker nog was de opkomst, midden jaren tachtig, van diverse hersenscanmethoden. Daarmee werd het mogelijk hersenonderzoek niet meer alleen tot kadavers te beperken maar de hersenen van levenden in functie te onderzoeken. Door deze methode kon worden aangetoond, dat ADDers een afwijkende bouw en functionering van de hersenen hebben en konden, e passant, alle beweringen dat ADD slechts inbeelding en aanstellerij was naar het rijk der fabelen worden verwezen.

Hoewel ADD momenteel nog als één kwaal beschreven wordt lijkt het waarschijnlijk dat het in werkelijkheid om (minstens) drie verschillende complexen van oorzaak, gevolg en therapie gaat. Sommigen spreken zelfs al van twaalf. Die complexen kunnen afzonderlijk of in elke combinatie voorkomen. Vandaar dat aan ADD zoveel schijnbaar tegenstrijdige symptomen (b.v. hyperactiviteit <-> hyperpassiviteit ("uitstel en afstel")) worden toegeschreven). Het vaak tezamen voorkomen (hoewel in verschillende mate) van de drie complexen doet vermoeden dat er een gemeenschappelijke oorzaak of een verband is maar die zijn nog niet bekend. Genetische aanleg wordt verondersteld en daarmee ook erfelijkheid. Erfelijkheid is echter geen vereiste.
Het feit dat ADD juist zoveel bij hoogintelligenten schijnt voor te komen heeft waarschijnlijk een omgekeerde oorzaak: door hun gebrek zijn ADD-ers van kindsbeen af genoodzaakt hun intelligentie en intuitie extra te ontwikkelen net zoals blinden hun gehoor en gevoel ter compensering bovengemiddeld ontwikkelen. Het ontstaan van een extra hoog Dopaminegehalte (zie Complex III) ter verhoging van de "denksnelheid" kan daarvan misschien een gevolg zijn, met hyperactiviteit als onaangenaam bijverschijnsel. Anderzijds is het natuurlijk ook zo, dat ADD bij hoogintelligenten meer opvalt en ze er meer last van hebben, dan minder intelligenten.

Complex I

Oorzaak: te geringe doorbloeding, dus te gering zuurstof- en glucosegehalte en te geringe elektrische activiteit van de frontaalkwabben (het deel van de hersenen direct achter het voorhoofd). Meest aangeboren maar kan ook later ontstaan, b.v. door ondervoeding. Op latere leeftijd als "ouderdomskwaal" vrijwel algemeen. De frontaalkwabben beheren de informatieverwerking in de hersenen.
Een bijzondere vorm van deze kwaal is als de functiestoring juist optreedt op het moment dat ergens extra aandacht aan moet worden besteed. De functie wordt a.h.w. geblokkeerd. Oorzaak nog onbekend.
Een f-MRI, PET of SPECT scan kan functiestoringen aan het licht brengen.
Een goede zelfdiagnose van onvoldoende doorbloeding is korte tijd op de hurken te gaan zitten en dan snel op te staan. Veroorzaakt dit een korte duizeligheid, dan is dit een aanwijzing voor doorbloedingsstoornis en zuurstoftekort (hypoxie). Zo nodig snel weer hurken en opnieuw, nu langzamer opstaan!

Gevolg: geheugenproblemen, zowel het wilsafhankelijk geheugen (het opzettelijk zoeken naar een gegeven, b.v. iemands naam), als het onbewust geheugen (b.v. het op tijd ergens aan denken, z.g. prospectief geheugen). Hierdoor chaotische levenswijze. Gebrekkig vermogen om levenservaring in praktijk te brengen. Problemen met het onbewust geheugen ("verstrooidheid") worden wel voor concentratieproblemen aangezien maar zijn het eigenlijk niet.

Therapie: het bekendste officiële medicijn is Hydergine (Sandoz) (in NL, D en F receptdwang; in België vrij verkrijgbaar). Aan de effectiviteit ervan, althans voor dit doel, wordt de laatste tijd getwijfeld maar het heeft wel andere positieve eigenschappen o.a. de afbraak van lipofuscine (de bruine ouderdomsvlekken op de handen maar ook op de hersenschors). Eventuele verbetering treedt soms pas na drie à zes maanden gebruik op. Het generieke (merkloze) middel heeft de reputatie beduidend minder goed te werken dan het merkartikel (hierop berust mogelijk de twijfel aan de werking bij het geheugen).
Naast Hydergine heeft ook Piracetam (zie verder) een doorbloedings-bevorderende werking.
Als alternatieve medicijnen zijn extracten van Vinca Maior (Maagdenpalm, o.a. Dr.Vogel) en Ginko Biloba (Maagdenhaar, o.a. VSM) bekend (NB: deze middelen worden op de verpakking ten onrechte als "homeopathisch" aangeduid. De Consumentenbond heeft in augustus 1995 vastgesteld, dat alleen de merken Bio-Biloba en Idoloba in enigermate werkzame hoeveelheden Ginkoextract bevatten.). Ook gedroogd verkrijgbaar als kruidenthee (o.a. Jacob Hooy). Vinca helpt waarschijnlijk beter dan Ginko. De Hongaarse firma Gedeon Richter brengt Vinpocitine, een van Vinca afgeleid preparaat, onder de naam Cavinton in de handel, dat nog beter zou werken; niet in NL, B, F verkrijgbaar. In België en Frankrijk zijn wel enkele officiële medicijnen op basis van Vinca verkrijgbaar, merkwaardigerwijze onder receptdwang. Aan Ginseng worden soortgelijke eigenschappen toegeschreven maar de kwaliteit van de in de handel zijnde Ginseng is zeer ongelijk, de werking twijfelachtig en de prijs hoog. Volgens de nieuwste berichten zou het extract van Hypericum Perforatum (St.-Janskruid, ook als kruidenthee) een SSRI-werking (zie verder) hebben en tegen depressie helpen (niet bij manisch-depressiviteit. Niet in combinatie met MAO-A remmers (zie verder) gebruiken!)
Alcohol werkt vaatverwijdend, dus komt de doorbloeding ten goede. Tabak werkt vaatvernauwend. Sommigen rapporteren goede resultaten van het innemen, om de paar uur, van wat glucose; anderen rapporteren juist een negatief effect. Dit hangt waarschijnlijk van de mate van afgifte van insuline af. Het is in ieder geval geboden het bloedsuikergehalte goed in de gaten te houden om de risico's van hyperglycæmie (suikerziekte) of het overcompenseren van hypoglycæmie te voorkomen. De tegen ADD gebruikelijke medicijnen, Ritalin inbegrepen, verhogen echter niet de glucoseopname.
Bij blokkering van het geheugen op een bepaald moment kan een trucje helpen: heel even aan iets volstrekt anders denken. Het vergt enige oefening (en moed, als wat we ons willen herinneren zeer urgent is) maar werkt wel en en werkt ook "lerend": naarmate je het vaker toepast komt blokkering minder voor en heb je het minder nodig. Het bekende verschijnsel dat kandidaten in quizzen plotseling het goede antwoord te binnen schiet als de gong klinkt en het te laat is berust hierop.
Een andere goede geheugenoefening is "achteruitherinneren": probeer je bij een samenhangende reeks gebeurtenissen de laatste te herinneren, dan wat direct daarvoor gebeurde en daarvoor en daarvoor enz.. De meeste mensen realiseren het zich niet maar de gebruikelijke manier om je iets te herinneren is bij de eerste gebeurtenis in de reeks te beginnen en dan in chronologische volgorde vooruit te denken.

Complex II

Oorzaak: Aangeboren onevenwichtige ontwikkeling van de basale ganglia, met name de nucleus caudatus en het corpus callosum en verlaagde doorbloeding en stofwisseling ervan. De basale ganglia zijn verantwoordelijk voor de coördinatie tussen de beide hersenhelften. Tegenwoordig door met name MRI-scans maar ook door PET, SPECT en (beperkt) EEG-studies objectief vast te stellen.

Gevolg: Ongecoördineerd en onbeheerst denken en handelen. Onhandigheid. Slecht handschrift. Harkerige bewegingen (Houterig en stijf bewegen is waarschijnlijk een compenserende reactie daarop), soms: dyslexie. Concentratiestoringen (daardoor: van alles beginnen maar niets afmaken; leerproblemen). Overigens moet niet over het hoofd gezien worden, dat naast het vermogen om zich te concentreren ook het vermogen om juist de aandacht bij veel heterogene zaken tegelijk te hebben - bij uitstek een vermogen van ADDers!- onder omstandigheden even waardevol zo niet waardevoller kan zijn dan een hoog concentratievermogen. Dit verklaart tevens waarom ADDers, ook al zijn ze vaak geneigd dingen te doen die door anderen als "gevaarlijk" beschouwd worden, toch niet als notoire brokkenmakers bekend staan, integendeel.
De combinatie van ongecoördineerd denken en handelen met hyperactiviteit (zie Complex III) levert de bekende "onhandelbare" ADHD-kinderen op. Ter compensering van hun tekort aan beheersing zouden ADDers eigenlijk een bovengemiddelde hoeveelheid Serotonine (zie ook Complex III) nodig hebben, ze hebben echter meestal juist een tekort.

Therapie: Tegen de aangeboren afwijkingen is nog niets te doen. Over 10 à 20 jaar misschien door transplantatie van fœtaal hersenweefsel of door groeibevorderende elektrostimulatie van de onderontwikkelde delen. In Valencia (binnenkort ook Utrecht) worden proeven genomen met elektromagnetische stimulatie (TMS). Tegen de gebrekkige doorbloeding bestaan enkele medicijnen, waarvan methylfenidaat (Ritalin (Ciba Geigy)) het bekendste is. Het is verwant aan de amfetamines. In Amerika staat Methylfenidaat op de alternatieve drugsmarkt bekend als "Pellets" of "West Coast". Ritalin bevordert daarnaast de plaatselijke afgifte maar niet de aanmaak van Dopamine en Norepinefrine (zie Complex III). Het werkt daarom slechts korte tijd; als de aanwezige Dopamine en Norepinefrine op zijn, is het uitgewerkt totdat het lichaam een nieuwe voorraad heeft aangemaakt. Het is dan ook een typische symptoombestrijder die, behalve de doorbloeding, niets aan de oorzaak doet. Daarnaast heeft Ritalin als bijwerking dat het de afgifte (maar alweer niet de aanmaak) van Vasopressine door de pijnappelklier versnelt. Als de Vasopressine op is heeft dat suffigheid (en verhoogde wateruitscheiding door de nieren met kans op dehydratie!) tot gevolg, die uiteraard gemakkelijk voor kalmering kan worden aangezien. Alcohol beperkt de afgifte van Vasopressine, wat uiteindelijk langs tegengestelde weg tot een soortgelijk resultaat leidt. (Vasopressine is als medicijn (Diapid (Sandoz)) verkrijgbaar ter aanvulling van een tekort). Net als bij Hydergine heeft het generieke methylfenidaat de reputatie minder goed te werken dan het merkartikel. NB: Ritalin moet vóór de maaltijd worden ingenomen, liefst 30 à 45 minuten ervoor, ondanks het feit dat het de eetlust vermindert. NB2: Ritalin werkt -als het aanslaat- bij kinderen en volwassenen maar heeft gedurende de puberteit een averechts effect op hyperactiviteit. De oude, gevestigde verklaring voor de schijnbare paradox dat een stimulerend middel als Ritalin kalmerend werkt is dat het juist die delen van de hersenen stimuleert, die remmend en regulerend werken en dat daaraan het kalmerend effect bij hyperactiviteit te danken is. Een nieuwere en waarschijnlijker verklaring (Hartmann, 1995) is, dat ADD-ers juist ondergestimuleerd zijn en dat hyperactiviteit een zoektocht is naar prikkels (het idee als zodanig is niet nieuw (H.Selye,The Stress of Life,1956; M.Zuckerman, Sensation Seeking,1979) maar pas nu tot ADD-kringen doorgedrongen). Ritalin verschaft dan tijdelijk die stimulerende prikkels. Deze laatste zienswijze verklaart zowel het "uitstel en afstel" syndroom (alles wat niet acuut in een crisissituatie verkeert is niet voldoende stimulerend om aan de gang te gaan) alsook de hang van ADDers naar opwinding en gevaar. (Zie daarbij niet over het hoofd, dat gevaar een relatief begrip is. Door hun hoge reactiesnelheid, hun vermogen om op alles tegelijk te letten en hun hoge intelligentie zijn "gevaarlijke" activiteiten voor ADDers vaak minder gevaarlijk dan voor anderen het doen van de dagelijkse boodschappen). Wie deze onderstimulatie bij zichzelf herkent dient beslist géén SSRI's (b.v.Prozac) te gebruiken daar dit door zijn dubbele werking als tegenwerker van Dopamine en bevorderaar van Serotonine de zaak sterk verergert.
Een kenmerkend verschil tussen overstimulatie (ADHD) en hyperactiviteit ter compensering van onderstimulatie (ADD+H) is dat in het eerste geval de hyperactiviteit chronisch is en in het tweede geval periodiek, in vlagen optreedt. Een andere aanwijzing of het gaat om een overmaat of een tekort aan prikkels kan verkregen worden door naar de eetvoorkeuren te kijken: voorkeur voor "zoet" duidt op overmaat aan prikkels; voorkeur voor "hartig" op een tekort. Net als bij allergieën kan ook hier echter de paradoxale toestand optreden dat men juist de voorkeur geeft aan datgene wat schadelijk is. Overstimulatie kan leiden tot manisch gedrag, dat voor buitenstaanders sterk op stimulatiezoeken kan lijken maar het tegenovergestelde is. Manisch gedrag kenmerkt zich o.a. door sterke zelfoverschatting en onverantwoord gedrag. Maniakken handelen zonder erbij na te denken (vandaar dat straf bij hyperactieve kinderen meestal niet helpt). Stimulatiezoekers kenmerken zich door een grotere bereidheid om -na afweging- risico's te nemen.
Piracetam (Nootropil (USB en vele andere merken)) bevordert volgens onderzoek de coördinatie en gegevensuitwisseling tussen de hersenhelften. Voor de werking is de aanwezigheid van Choline (o.a. in boerenkaas (niet in gepasteuriseerde fabriekskaas) en eigeel; ook als supplement verkrijgbaar) en vitamine B5 vereist. Piracetam en Hydergine versterken elkaars werking aanmerkelijk (doses verminderen!). Piracetam is nog nauwelijks tot de ADD-gemeenschap doorgedrongen.
Er bestaan tegenwoordig computerprogramma's, ook voor huiscomputers (o.a.Braintracer), waarmee door terugkoppeling ("biofeedback") de coördinatie tussen de beide hersenhelften functioneel te verbeteren is maar de resultaten zijn nog niet overtuigend en vaak slechts tijdelijk. Bovendien nog erg duur.
Daarnaast is coördinatie te verbeteren door oefening. Jongleren, messenwerpen of gewoon proberen een prop papier van enige afstand in een prullenbak te gooien zijn goede oefeningen mits je je niet laat ontmoedigen als het de eerste 99 keer fout gaat. Met beide handen oefenen! Ook proberen te schrijven en andere activiteiten met de linkerhand kunnen helpen (linkshandigen natuurlijk rechts).
Aangezien de problemen met doorbloeding enz. vooral betrekking hebben op de rechter hersenhelft is het mogelijk aanbevelenswaardig op de rechterzijde te slapen zodat de zwaartekracht wat extra bloed aan de rechterhelft kan toevoeren.

INTERMEZZO:
de elektrische werking van de hersenen, zoals die d.m.v. een EEG gemeten wordt, vertoont een sinusgolfbbeweging. Hersengolven hebben dan ook een bepaalde frequentie. De laagste frequentie (1,5 tot 3,5 Hz) wordt Deltagolf genoemd en treedt op bij diepe, droomloze slaap. Thêtagolven (3,5 tot 7 Hz) treden op bij droomslaap (ook wel REM (Rapid Eye Movement) genoemd) en bij zeer diepe meditatie. Alphagolven (7 tot 14 Hz) zijn kenmerkend voor de tussenfase tussen waken en slapen en ook bij dagdromen; het zijn tevens de golven waarbij het onderbewuste zich manifesteert. Ze zijn te vergelijken met de automatische piloot in een vliegtuig. Bêtagolven (14 tot 28 Hz) zijn kenmerkend voor het volle bewustzijn en het rationeel en logisch denken en handelen. In het dagelijks wakend leven vertonen de hersenen steeds een combinatie van Alpha en Bêta (met een verwaarloosbaar klein percentage thêta en delta) maar dit percentage kan individueel zeer sterk verschillen. Bij zenuwachtige, (hyperactieve mensen en bij rokers ligt het percentage Bêta zeer hoog en bevindt zich bovendien overwegend in het hoogste Bêta-frequentiebereik.

Net zoals bij computers de taktfrequentie bij verdere ontwikkeling steeds groter wordt is ook bij de dierlijke en menselijke evolutie de taktfrequentie van de hersenen toegenomen. Kleine kinderen, tot plm. 5 jr. hebben weinig Alpha en nog nauwelijks Bêtagolven. Het lijkt waarschijnlijk dat bij een verdere evolutie van de mens of zijn opvolger de frequentie nog verder toe zal nemen naar een frequentie van 28 tot 56 Hz (noem ze maar Gammagolven). Nu doet zich het opmerkelijke verschijnsel voor, dat een klein aantal mensen (5 à 10 %), nauwelijks alpha vertoont maar (in wakende toestand) vrijwel uitsluitend Bêta. Tot op heden is aan deze groep mensen nauwelijks speciale aandacht gegeven maar het lijkt waarschijnlijk dat dit tevens de mensen zijn die de hoogste intelligentie bezitten en ook de voornaamste zo niet uitsluitende groep is die ADD vertoont. Bewezen is in ieder geval dat hyperactieve kinderen een abnormaal grote hoeveelheid bêtagolven hebben. Tevens zijn dit waarschijnlijk de mensen die beweren zich dingen uit hun allervroegste jaren (0-3 jr.) te kunnen herinneren ondanks het feit dat algemeen wordt aangenomen dat mensen zich niets van voor hun derde jaar kunnen herinneren. Door hun hogere percentage Bêtagolven hebben ze die jaren waarschijnlijk bewuster meegemaakt dan anderen. Ook zouden deze mensen wel eens de groep van ca. 10% kunnen zijn, die niet of nauwelijks hypnotiseerbaar is. Dit zou betekenen, dat ADD niet een gebrek is maar juist een teken van superioriteit. De problemen die ADDers hebben zouden dan te wijten zijn aan het feit dat bepaalde andere eigenschappen van de hersenen nog niet aangepast zijn aan deze hogere frequenties (vgl. computers waarbij wel de taktfrequentie opgevoerd is maar de andere apparatuur en programmatuur die hogere frequentie nog niet goed aankunnen). Het feit dat de nucleus caudatus en omringende delen van de hersenen van ADDers aan beide kanten even groot zijn terwijl de linkerzijde bij "normale" mensen kleiner is wijst ook in de richting van een ontwikkeling die bij ADDers verder gevorderd is dan bij anderen. Dat een hogere hersenfrequentie tot superactiviteit leidt is wel vanzelfsprekend (vgl. de kenmerken van hyperactiviteit hierboven, die uitdrukkelijk van doelgerichte superactiviteit, als hier bedoeld, onderscheiden moeten worden). Voor een verband tussen Dopamine (zie complex III) en Bêta enerzijds en Serotonine en Alpha anderzijds zijn al enige aanwijzingen gevonden maar het is nog niet duidelijk of de neurotransmitters de oorzaak en de hersenfrequenties het gevolg zijn of omgekeerd; het eerste lijkt echter waarschijnlijk. De nieuwste ontwikkeling is, dat het, door de hersenen via de oorlelletjes aan zeer lichte elektrische stromen te onderwerpen (in het milli- en microampèrebereik) mogelijk zou zijn de aanmaak van neurotransmitters te bevorderen, een soort omgekeerde EEG dus. Stromen van bepaalde vorm (sinus, blokgolf e.d.) en bepaalde frequenties zouden specifiek bepaalde neurotransmitters bevorderen. Zo zou een frequentie van 10 Hz Serotonine bevorderen. Deze techniek, Transcutaneous ElectroNeural Stimulation (TENS) is echter nog zeer experimenteel.

Een Amerikaans onderzoek uit 1995 heeft aangetoond, dat mensen met een overmaat aan alphagolven in de frontaalkwabben voor bijna 90 % gunstig reageren op antidepressiva terwijl mensen met een overmaat aan thêtagolven voor 100% gunstig reageren op stimulerende middelen. Tezelfdertijd werd gevonden, dat er geen enkel verband bestond tussen deze reacties en de criteria van DSM-III-R (!).

Onderzoekingen hebben aangetoond, dat mensen met een tekort aan Boron relatief weinig alpha en thêtagolven vertonen.

De conclusie die uit het voorgaande getrokken kan worden zou zijn dat ADDers vooroplopen bij de hogere ontwikkeling van de hersenen en daardoor actiever en intelligenter zijn dan anderen maar door het achterblijven van de aanpassing van Alpha/Serotonine nog niet hun hoger evenwicht hebben gevonden. Ze zijn dan te vergelijken met een ultramodern vliegtuig waarvan de automatische piloot verouderd is.

(NB: de in dit Intermezzo genoemde feiten zijn algemeen bekend; de interpretatie ervan is een hypothese die ik voor eigen rekening neem. De preoccupatie van "New Age" aanhangers e.d. met Alpha-golven beschouw ik dan ook als een teken van culturele degeneratie, aansluitend bij andere culturele degeneratieverschijnselen zoals de desindividualisering van de maatschappij).

Complex III

Oorzaak: onevenwichtigheid in de verhouding van de neurotransmitters, met name Dopamine en Serotonine. Bij ADD-ers van het hyperactieve type is meestal sprake van een overmaat aan Dopamine bij een gelijktijdig tekort aan Serotonine; bij niet-hyperactieven van een tekort aan beiden. De meeste ADDers hebben een verhoogd Dopaminegehalte, ook als het niet zo hoog is dat het tot uitgesproken hyperactiviteit leidt. Kan aangeboren zijn maar meestal gevolg van psychische oorzaken, voedingsgewoonten, tekort of overmaat aan vitamines, mineralen, enzymen enz. Daarnaast kan er een genetische oorzaak zijn: bij 60% van de ADD-ers is een defect aan de Dopaminereceptoren gevonden. Dat zelfde gebrek is ook bij verslaafden gevonden, wat zou kunnen verklaren dat veel ADD-ers makkelijk verslaafd raken, met name aan Dopaminebevorderaars als koffie, tabak en cocaïne. Door extra Dopamineproductie wordt het defect aan de receptoren gecompenseerd maar dat leidt gemakkelijk tot overcompensatie en daarmee hyperactiviteit en verslaving (vgl. de "bibbers" die veel mensen na teveel koffie krijgen). Ook kan het leiden tot uitputting van de ter compensatie verhoogd afgegeven Serotoninevoorraad; dit is met name bij XTC het geval. (N.B: een tijdelijke blokkering van de Dopaminereceptoren d.m.v. bêta-blokkers kan daarentegen bij fobieën, plankenkoorts enz. gunstig werken. Met name Propanolol (Inderal) heeft daarvoor een goede naam. Het werkt "lerend"; na enkele malen op deze kunstmatige manier over een bepaalde angst heengeholpen te zijn verdwijnt die angst en heb je het niet meer nodig. Let op: de combinatie van Prozac e.d. met bêta-blokkers kan een fatale hartstilstand veroorzaken! Daarentegen worden Ritalin e.a. stimulantia soms met bêta-blokkers aangevuld.

Psychische oorzaken: een omgeving met teveel prikkels ("stress") kan een verhoogde aanmaak van Dopamine veroorzaken (nodig voor de "vecht of vlucht" reactie); een omgeving met te weinig prikkels (waar vindt je die nog?) kan een verhoogde aanmaak van Serotonine veroorzaken. Negatieve reacties van de omgeving op het gedrag veroorzaken psychische spanningen, die de Dopamine opvoeren, die het gedrag nog meer negatief beinvloeden; een vicieuze cirkel, die soms door psychotherapie (of Propanolol) doorbroken kan worden. Serotoninetekort komt tegenwoordig ook buiten kringen van ADD-ers zeer veel voor. Het is zelfs de vraag of het gehele complex van onevenwichtigheden in de neurotransmitters wel deel van ADD uitmaakt of een apart probleem vormt. De oorzaak is niet duidelijk. Mogelijk heeft een tekort aan bepaalde enzymen, veroorzaakt door pasteurisatie, sterilisatie en andere "bederfwerende" behandeling van voedsel er iets mee te maken. Een andere oorzaak zouden verschillende vormen van inenting kunnen zijn. Ook bepaald vormen van milieuvervuiling komen als oorzaak in aanmerking. Het essentiele aminozuur Lysine bevordert speciaal de enzymen die in de hersenen werkzaam zijn en kan bij geheugen- en concentratiestoringen zeer opmerkelijke resultaten boeken. Het is nog niet door ADD-ers ontdekt maar in ieder geval proberen! (Als supplement te koop, dosering 1 gram per dag).

Na verloop van tijd treedt gewenning op en wordt het in verhouding te hoge gehalte aan Dopamine of Serotonine chronisch. Verandering van het voedingspatroon kan hierin verbetering brengen maar het duurt enige tijd voor de neurotransmitterhuishouding zich hieraan aangepast heeft (Adenyl Cyclase, een enzym, is de "aanpasser" die de efficientie van neurotransmitters bepaalt), vandaar "afkick" symptomen die verbetering moeilijk maken. Deze duren meestal zo'n drie weken, daarna blijft echter nog geruime tijd kans op terugval bestaan.

(Paradox I: Adenyl Cyclase werkt in feite contra-productief voor wie zijn gedrag veranderen wil. Wie b.v. verlangt naar meer energie zal verlangen naar Dopamine-bevorderende voeding en activiteiten. Als dan het Dopaminegehalte omhoog gaat zorgt Adenyl Cyclase, dat de efficientie van de verhoogde hoeveelheid Dopamine zover teruggeschroefd wordt, dat de oorspronkelijke, lagere uitwerking ontstaat. Het gevolg kan zijn dat zo iemand naar nog meer Dopamine-bevorderende voeding en activiteiten gaat verlangen enzovoort. ADD-ers kanaliseren soms dit effect door "riskant" geachte activiteiten als motorrijden, parachutespringen en bergbeklimmen, soms ook door gokverslaving en koopziekte om op die manier een teveel aan Dopamine kwijt te raken. Op deze wijze kunnen schijnverslavingen aan bepaalde soorten voedsel (chocolade!) of activiteiten ("workaholics"!) ontstaan ; bij Serotonine kan op deze wijze lethargie ontstaan, mogelijk ook narcolepsie). De werking van Adenyl Cyclase laat zich goed vergelijken met een thermostaat in een verwarmingsinstallatie).

Gevolg: gedragsstoringen, dwanghandelingen, depressies, angsten, paniek, slaapstoringen. Pathologisch: schizofrenie; ziekte van Parkinson door Dopaminegebrek.

Therapie: Onafhankelijk van elkaar kunnen zowel een overmaat als een tekort aan Dopamine en Serotonine bestaan. Een tekort aan Dopamine (relatief t.o.v. Serotonine) uit zich in lusteloos gedrag; een overmaat in hyperactief, zenuwachtig, soms agressief gedrag en concentratieproblemen. (NB: niet alle bovengemiddeld energiek gedrag is hyperactiviteit. Sommige mensen zijn van nature energieker en temperamentvoller dan anderen (roodharigen!). Ter onderscheiding spreken we hier dan van superactiviteit. Om van hyperactiviteit te kunnen spreken moet de activiteit ongecoördineerd zijn en niet tot het gestelde doel kunnen leiden of zelfs geheel doelloos zijn, behalve tot het opgebruiken van overmatige energie/Dopamine). Een absoluut tekort aan Serotonine laat zich vaststellen d.m.v. de "wodkaproef": drink gedurende de late namiddag en de avond met tussenpozen in totaal ongeveer een halve fles (35 cl.) wodka of andere sterke drank (40%). Wie zich de volgende dag extra alert en ondernemend voelt (na soms enige hoofdpijn voor het ontbijt) kan er vrij zeker van zijn dat dat komt omdat de alcohol zijn tekort aan Serotonine tijdelijk heeft opgeheven (personen met een alcoholprobleem wordt deze proef uiteraard ontraden). Alcohol verlaagt tevens Dopamine. Wakkerworden, na voldoende slaap, zonder zich echt uitgerust te voelen is een ander kenmerk van Serotoninetekort. Ook als je kouwelijk bent en je eigenlijk pas goed voelt bij een temperatuur van 23 à 25 graden wijst dat op Serotoninetekort (zie Melatonine).

Overigens moet bedacht worden, dat terwijl er meestal, als het over neurotransmitters gaat, slechts vijf genoemd worden er inmiddels al zo'n 60 bekend zijn. Het lijkt waarschijnlijk dat sommigen daarvan, die tot nu toe niet de aandacht getrokken hebben in de toekomst ook zeer belangrijk zullen blijken te zijn als sleutel tot het oplossen van ADD-problemen..

De meeste medicijnen geven weliswaar directe symptoomverbetering, maar geen genezing. Vaak kunnen echter symptoomverbeteringen net als psychotherapie een psychisch duwtje in de goede richting betekenen, waardoor het lichaam zelf langzamerhand de wanverhouding tussen neurotransmitters herstelt maar als het medicijngebruik te lang duurt gaat dat effect weer teloor. Het is daarom zaak al vrij vroeg te proberen of het zonder teloorgaan van de verbeteringen mogelijk is het medicijngebruik af te bouwen (half tabletje, tabletje om de andere of derde dag enz.). Heeft medicijnvermindering de eerste keer geen bevredigend resultaat, dan verdient het aanbeveling het later opnieuw te proberen totdat het na verloop van tijd vast komt te staan dat het zonder medicijnen niet gaat. Vooral bij Ritalin is dit belangrijk.

Psychische en materiële factoren beinvloeden elkaar. Psychische factoren kunnen het voedingspatroon veranderen en verandering van voedingsgewoonten kan psychische gevolgen hebben. Vandaar verlangen naar b.v. Dopamineverhogende voedings- en vooral genotmiddelen bij psychische spanningen; omgekeerd kan wie eenzijdig eet psychische problemen krijgen. De gedachte dat ADD-ers "Jagers in een wereld van landbouwers" zijn (Hartmann) vindt hier zijn wetenschappelijke basis: jagers eten veel vlees, dat Dopamine opstuwt en de voor de jacht nodige psychische energie levert; landbouwers eten veel granen, die de Serotonine leveren die nodig is voor de rust en geduld vragende landbouw .

DOPAMINE (»norepinefrine = noradrenaline) is gaspedaal; geeft energie ("doping").
Bij overmaat: zenuwachtigheid, angst, paniek; in extreme gevallen schizofrenie.
(Dopamine en Norepinefrine zijn verschillende stoffen met verschillende functies maar worden zeer eenvoudig (door het enzym Dopamine ß-Hydroxylase) in elkaar omgezet (ze verschillen slechts één zuurstofatoom), vandaar dat hier alleen over Dopamine gesproken wordt (het zou echter kunnen zijn, dat deze omzetting onder bepaalde omstandigheden niet of slechts beperkt plaatsvindt; daarover is echter niets te vinden)).

SEROTONINE (Officieel: 5-hydroxytryptamine (5HT)) is rempedaal; geeft rust en tevredenheid, zelfvertrouwen.
Bij overmaat: passiviteit en geremdheid.
Merk op dat Serotonine een tweesnijdend zwaard is: net als bij een auto is een rem noodzakelijk om verantwoord te rijden maar als je teveel remt komt je wagen niet vooruit. Het gedrag van hyperactieven laat zich vergelijken met een auto met de motor van een Maserati en de remmen van een lelijk eendje.
(Paradox II: neiging tot uitstel en afstel ("procrastination") en het "alles beginnen, nooit iets afmaken"-syndroom komen niet altijd voort uit gebrek aan energie, dus Dopamine maar soms juist door relatieve overmaat aan Dopamine, die zenuwachtig en angstig maakt. Daardoor: verlangen naar rust, dus naar Serotonine. Uitstel en afstel zijn dan een gevolg van een (relatief) Serotoninetekort. Veel mensen interpreteren hun "energiegebrek" verkeerd en grijpen naar Dopaminebevorderaars als koffie, thee, cola en cocaïne, wat de zaak in dit geval alleen maar verergert).

MEDICIJNEN
Vier groepen psychofarmaca:

Een andere benadering van een tekort aan neurotransmitters is het ontvankelijker maken van de receptoren. Een middel dat de ontvankelijkheid van dopaminereceptoren verhoogt is Bromocriptine (Parlodel (Dld:Pravidel) (Sandoz)). Ook dit middel is nog niet door de ADD-gemeenschap ontdekt. Net als Selegiline wordt het bij beginnende Parkinson gebruikt (niet tegelijkertijd gebruiken; minstens 14 dagen tussen beiden!). Het heeft als bijwerking dat het de moedermelkproductie tegenwerkt en de menstruatie weer op gang kan brengen (contraceptiva niet vergeten!). Een soortgelijke werking op de dopaminereceptoren heeft Pergolide (Permax).

De werking van alle psychofarmaca vertoont een omgekeerd U patroon, d.w.z. dat er een optimale dosis is binnen vrij scherpe grenzen en dat zowel een grotere als een kleinere dosis tot een minder resultaat leidt. Die optimale dosis verschilt van geval tot geval en kan in het ene geval vele malen groter zijn dan in het andere. Alleen zelf experimenteren kan daarover uitsluitsel geven. Geen dokter kan daarover iets zinnigs zeggen; een dokter kan alleen zeggen wat de gemiddelde dosis is die voor anderen helpt en wat als een overdosis beschouwd moet worden op grond van de bijwerkingen. Die bijwerkingen kunnen overigens ook weer van geval tot geval sterk uiteenlopen.

Al deze medicijnen vallen in NL en omringende landen (zelfs België) onder receptdwang; daarnaast is er een vrij verkrijgbaar doch zwakker middel: Gerovital H3 (ook: KH3, Gerontex H3, Zell-H3, Sex-ex). Hoofdbestanddeel: Procaine maar de toevoegingen zijn essentieel; Procaine alleen helpt niet (De verschillende merken hebben verschillende toevoegingen; het loont dus te experimenteren). Procaïne is verwant aan cocaïne maar niet verslavend. Tandartsen gebruiken het als verdoving. Gaat de afbraak tegen van Dopamine en Serotonine alsmede Acetylcholine (een andere belangrijke neurotransmitter). Bevordert de spierfunctie, de werking van het geheugen en het werkbare IQ. Werkt tevens als MAO(B)-remmer maar zonder de gevaarlijke bijwerkingen en omkeerbaar. (NB: KH3 enz. worden niet officieel tot de psychofarmaca gerekend). Is in Amerika (behalve, na lang procederen, in Nevada) verboden maar in Europa vrij verkrijgbaar; staat ook bekend als het Aslan-preparaat. Dit in Roemenië geproduceerde preparaat wordt in Nederland verkocht als Gerovital H3. Tamelijk goedkoop.

VOEDING EN NEUROTRANSMITTERS
Proteine ("eiwit") (Vlees, vis, gevogelte, zuivel, bonen) -> tyrosine -> Dopamine.
Koolhydraten (granen, brood) -> tryptofaan. -> Serotonine.

Tyrosine en Tryptofaan zijn beide aminozuren. Tryptofaan is "essentieel", d.w.z. dat het niet door het lichaam aangemaakt kan worden maar van buitenaf moet worden aangevoerd. Tyrosine kan wel door het lichaam worden aangemaakt.
Als tyrosine en tryptofaan in één maaltijd gebruikt worden verdringt de tyrosine de tryptofaan bij de strijd om een plaatsje in de hersenen. Pas als het tyrosine-aanmakend voedsel is verteerd komt tryptofaan aan de beurt. Dit wordt echter gedeeltelijk goedgemaakt doordat tyrosine-aanmakend voedsel sneller verteert, zodat tryptofaan dan toch nog aan de beurt komt, zij het beduidend minder dan bij een voeding van alleen koolhydraten ( Vlees en aardappelen bevatten zowel proteine als koolhydraten maar in een zodanige verhouding dat de tyrosine het tryptofaan vrijwel geheel verdringt; de meeste groenten en het meeste fruit zijn neutraal; de proteolytische (eiwitverterende) enzymen in verse ananas en papaya (die in potjes en blikjes zijn door pasteurizering onwerkzaam) versnellen de eiwitvertering zodat er meer tijd voor de vorming en verwerking van tryptofaan overblijft. Ook verdient het aanbeveling eerst koolhydraten en dan pas eiwitten te eten. Tyrosine en Tryptofaan zijn als supplement vrij verkrijgbaar. Amerikaanse onderzoekingen hebben echter aangetoond, dat Tyrosine- en Tryptofaansupplementen geen invloed op de hersenen hebben (Tryptofaansupplementen zijn momenteel in Amerika verboden, Tyrosinesupplementen niet). Bij tryptofaan speelt mogelijk een rol dat spanningen ("stress") leiden tot een verhoogde cortisolproduktie, die op zijn beurt een enzym in de lever aanmoedigt tryptofaan af te breken zodat het niet eens beschikbaar komt om tot de hersenen door te dringen en als grondstof voor Serotonine te dienen. Hier is duidelijk sprake van een paradoxale situatie: spanningen verhogen cortisol, dat er voor zorgt dat er minder Serotonine vrijkomt om die spanningen te kalmeren. Mogelijk is dit het mechanisme dat tot het verschijnsel paniek leidt. De keerzijde van de "vecht of vlucht"-medaille.

DOPAMINE bevorderend:
Voedsel: Eiwitrijk, zie boven, plus noten en zaden.
Genotmiddelen: cafeïne (ook in thee, chocolade, cola-dranken enz.), nicotine, cocaïne, amfetamines ("speed" (Dexedrine)), XTC (is tevens een Serotonine-heropname remmer, zie SSRI's) (NB: al deze stoffen verhogen de afgifte maar niet de productie van Dopamine, vandaar dat er, als de voorraad uitgeput is een vaak scherpe terugval ontstaat. Met name cocaïne staat hierom bekend). De zoetstof Canderel bevat Fenylalanine, een voorloper van tyrosine en Dopamine, dus aan ADDers met neiging tot hyperactiviteit ontraden.
Activiteiten: Alles wat opwindend is: intensief werk, intensieve (wedstrijd-)sport (tijdens het beoefenen), sex (voor het orgasme), opwindende films, marsmuziek. NB: er is hier sprake van een vicieuze cirkel: enerzijds bevordert Dopamine het verlangen naar activiteit, anderzijds bevordert activiteit de aanmaak van Dopamine.

SEROTONINE bevorderend:
Voedsel: Koolhydraten, zie boven.
Genotmiddelen: Alcohol (de Serotoninebevorderende werking is de oorzaak van het gebruik als "slaapmutsje"), heroine, marihuana ("genot" hier niet al te letterlijk nemen!). De z.g. "ontremmende" invloed van alcohol berust op een misverstand. Door de remmende werking van Serotonine ontstaat juist een groter (soms overmatig) zelfvertrouwen dat de angsten van een teveel aan Dopamine tegengaat. Ook het feit dat alcoholisten eerst een borrel nodig hebben om hun trillende handen tot rust te brengen berust op de rustgevende invloed van Serotonine (De bewering van sommigen, dat ze juist beter rijden als ze een paar borrels op hebben wordt veelal afgedaan als grootspraak van onverantwoordelijke lieden, ingegeven door een door alcoholgebruik verminderd kritisch vermogen maar bevat om de geschetste redenen wel degelijk een kern van waarheid). De bijwerkingen van alcohol, zoals een negatieve invloed op het geheugen en de vernietiging van neuronen maken het overigens bepaald niet tot een aangewezen middel voor het opheffen van een Serotoninetekort.
Activiteiten (hier beter: passiviteiten): Lezen, luieren, recreatieve sport als wandelen, fietsen, zwemmen enz. sex (na het orgasme), televisie kijken, rustige muziek. Ook intensieve sport na afloop. Ook hier is sprake van de vicieuze cirkel zoals bij Dopamine geschetst.

Merkwaardig maar wetenschappelijk vastgesteld: als apen binnen hun groep in status vooruitgaan gaat hun Serotonine omhoog en omgekeerd terwijl kunstmatige Serotoninestijging door medicijnen (o.a. Prozac) een stijging van de status veroorzaakt; een verklaring is niet bekend. Bij mensen zijn vergelijkbare resultaten gevonden, zij het dat bij een subgroep van mensen met een passief karakter het resultaat juist omgekeerd was: hoe lager de sociale status, hoe hoger de Serotonine. Blijkbaar werkt Serotonine hier rolbevestigend. Mogelijk is dit een verklaring waarom zoveel leidinggevenden stugge innemers zijn. In ieder geval verklaart dit, waarom ADDers zoveel behoefte aan aanmoediging hebben. Succes verhoogt status verhoogt Serotonine en omgekeerd. De 18e en vroeg-19e eeuwse succescultus van het liberalisme werkte waarschijnlijk door de hele maatschappij heen Serotoninebevorderend terwijl de laat-19e en 20e eeuwse hulpbehoevendheidscultus van het socialisme een verklaring voor het vrijwel algemene Serotoninetekort (en daarmee de populariteit van Prozac!) zou kunnen zijn (het huidige Amerika heeft weliswaar ook een succescultus maar die is van heel andere aard dan de 18e eeuwse. Als je niet de eerste bent, ben je een mislukking en aangezien maar een beperkt aantal mensen in enigerlei opzicht de eerste kan zijn...). Overigens mag daarbij niet vergeten worden, dat onze voorouders 100 jaar geleden nog ca. 140 kilo graan p.p.p.j, bijna geheel als volkorenprodukt, aten terwijl die consumptie tegenwoordig nog maar 75 kg. bedraagt, waarvan 65% in gedenatureerde vorm als wit meel (Duitse cijfers).

Tabak stimuleert de werking van de bijnieren, die neurotransmitters produceren, vandaar het grote aantal rokers onder ADD-ers. Daarnaast versnelt roken de hartslag, wat de doorbloeding van de hersenen ten goede komt. Anderzijds verlaagt roken, vooral inhalerend roken, het zuurstofgehalte van het bloed wat de doorbloeding juist nadelig beinvloedt. Koolmonoxyde ("kolendamp") uit de rook verbindt zich in de longen met aan het bloed onttrokken zuurstof tot kooldioxyde.

Alcohol (en Insuline) sturen de in het bloed aanwezige tyrosine naar de spieren, waar deze in energie (ATP) wordt omgezet. Daardoor heeft tryptofaan minder concurrentie om tot de hersenen door te dringen zodat er meer beschikbaar is om tot Serotonine verwerkt te worden. NB: voor de vorming van Serotonine uit tryptofaan is de aanwezigheid van vitamine B6 en C noodzakelijk). Ook het bedrijven van intensieve sport bevordert op deze manier, na een aanvankelijke Dopamineverhoging, de Serotonineproductie. NB: er is dus een fundamenteel verschil tussen alcohol en Prozac. Alcohol bevordert de productie van Serotonine, Prozac het efficiënte gebruik. (Paradox: Prozac leidt vaak tot verhoogd alcoholgebruik; mogelijk gaat Prozac als het ware op zoek naar meer serotonine om op in te werken). Overigens is de werking van alcohol bij ADD nog een raadsel. Daar alcohol de werking van Dopamine tegengaat en van Serotonine bevordert zou het theoretisch bij ADD negatief moeten werken. In de praktijk hebben veel ADDers echter baat bij alcoholgebruik en zijn dan ook vaak stevige drinkers. Naar de reden van deze paradox wordt nog ijverig gezocht; voorlopig zonder resultaat.

Hormonen, met name steroiden zijn sterk verwant aan neurotransmitters. Aan sommigen wordt bevordering van de hersenfuncties toegeschreven, met name aan Pregnenolone en Dehydroepiandrosterone (DHEA). Beide vallen in NL nog niet onder receptdwang maar daar wordt hard aan gewerkt. In Amerika is de receptdwang juist opgeheven. Aangezien de lichaamseigen productie (vnl. in bijnieren en hersens) met het vorderen van de leeftijd snel afneemt lijkt het risico van suppletie gering en de resultaten zijn opmerkelijk. Ze zijn in Nederland hier en daar discreet verkrijgbaar (NB: niet alle steroiden behoren tot de beruchte anabolica! Anabole (spieropbouwende) steroiden zijn de middelen die bodybuilders gebruiken om kunstmatig massa te kweken en boeren om vee meer vlees te laten produceren). DHEA heeft als bijkomend voordeel, dat het de vetstofwisseling sterk bevordert. Het is een ideaal afslankmiddel.

Eveneens tot de hormonen behoort Melatonine (N-acetyl-5-methoxytryptamine). Als het donker wordt begint het lichaam Melatonine te produceren uit Serotonine. Als de dagen lang zijn en het warm en licht is (vakantie, dagje naar het strand!) produceert het lichaam dan ook minder Melatonine, vandaar dat we dan door het verminderde Serotonineverbruik extra goed slapen en uitgerust wakker worden. Melatonine werkt de pigmentvorming (het bruin worden) van de huid tegen. Door Melatonine als supplement in te nemen blijft er meer Serotonine beschikbaar, wat de werking verklaart. Verkoop in NL is sinds enige tijd verboden, hoewel er nog geen receptdwang voor bestaat. Het is hier en daar nog verkrijgbaar. (Let op! Het meest bekende merk, Ultra-Snooze, is sinds het Melatonineverbod ongemerkt van samenstelling gewijzigd. Het is nu een slap mengsel van rustgevende kruiden. Er zit nauwelijks nog Melatonine in. Vroeger 2,5 mg. nu 0,1 mg.). Merkwaardigerwijze werkt Melatonine niet in combinatie met alcohol (misschien ligt hier een sleutel tot de alcoholparadox?).

VITAMINEN EN MINERALEN
Bij veel van de processen, die tot vorming van neurotransmitters leiden en bij de overige stofwisseling in de hersenen spelen Vitaminen en Mineralen een belangrijke rol. Het is dus zaak voor voldoende vitaminen te zorgen. "Voldoende" is echter niet de hoeveelheid, waarbij je net geen scheurbuik of beri-beri krijgt maar vele malen meer. De optimale hoeveelheid ligt daar nog weer vele malen boven en voor ADD-ers ligt deze nog weer hoger dan gemiddeld. Laat je niets wijsmaken door officiële "voorlichting"; die is nog steeds op net-geen-scheurbuik gebaseerd!! Vooral de B-vitamines en C zijn voor ADD-ers belangrijk. Een multi-vitamine en mineralentablet en een flinke mespunt C kunnen op zich al een deel van de ADD klachten wegnemen. (Let op: pyridoxine (B6) is aanmerkelijk duurder dan de andere B-vitaminen. Derderangspreparaten zijn te herkennen aan het feit dat er van B6 minder in zit dan van de overige B's). Een goede tablet is die van het merk Solgar VM 75, met 75 mg. van alle B's en een waslijst van overige vitaminen en mineralen. Koop vitamine C-poeder in kiloverpakking, op bestelling bij de drogist (of apotheek maar die is meestal duurder). Dat kost plm ¦70,- per kg terwijl het in sommige tabletten met een smaakje tot ¦ 1100,- per kg. kan oplopen! Sommige mensen, ook niet-ADDers, hebben een constitutioneel bepaalde extra behoefte aan een bepaalde vitamine, soms ook mineraal. Het verdient dus aanbeveling te experimenteren met extra afzonderlijke vitamines, met name B3, B5, B6 en C, bovenop de algemene aanvullingstablet. Rokers dienen extra vitamine C te gebruiken. Een pakje sigaretten verbruikt 250 mg.C (vijf flinke sinaasappels!). Alleen van de z.g. vetoplosbare vitamines (A&D) kun je teveel binnenkrijgen. Dat merk je direct aan droge, schilferende lippen al zit je dan nog lang niet in de gevarenzone. Kwalijke gevolgen van een teveel aan E, ook vetoplosbaar, zijn niet bekend.

SCHIJN-ADD
Veel verschijnselen, die op ADD lijken (met name "wollig", onscherp denkvermogen) kunnen, naast verkeerde voeding, ook veroorzaakt worden door andere oorzaken: Candida Albicans (een hardnekkige gist-besmetting); hypoglycæmie (tekort aan glycose in het bloed door overmaat aan insuline); hyperglycæmie (Suikerziekte); Myalgetische Encefalitis (ME); onvoldoende vertering en voedingsmiddelenopname door gebrek aan maagzuuur (daartegen: zoutzuurtabletten; vrij bij de apotheek); allergieën (wijzen vaak op een magnesiumtekort (daartegen: een half glas 2% MgCl of MgS ("Engels zout, Epsom Salts") oplossing op de nuchtere maag); bij allergie voor mosselen, oesters e.d.: zinktekort. Ook maagzuurtekort kan allergieën veroorzaken); afwezigheid van een bepaald enzym; onjuiste (meestal: te geringe) werking van sommige klieren, met name hypofyse (de "regelkamer" voor de aanmaak van veel hormonen) en schildklier (daartegen: aanvulling met de betreffende hormoonpreparaten); potentiaalverschillen door het gebruik van verschillende metalen in één mond (niet alleen amalgaam!); neurale storingen doordat bij ongeval of operatie zenuwen zijn doorgesneden en niet juist genezen (daartegen: procaïneinjecties in en rond de lidtekens, z.g. neuraaltherapie); chronische inwendige ontsteking van de amandelen, vaak na operatie (ook daartegen vaak procaïneinjecties); chronische diarrhee (scheidt voedingsmiddelen uit voordat ze opgenomen kunnen worden. Daartegen: enige dagen Norit slikken; helpt vaak maar niet altijd); onverwerkte posthypnotische suggesties; langdurig contact met aluminium, lood, verfoplosmiddelen en andere metalen en chemicaliën; dieet en andere vormen van eenzijdige voeding (ook onopzettelijk, b.v. in bedrijfskantines); langdurige lichte koolmonoxydevergiftiging door slechte gas- of kolenkachel; langdurig blootstaan aan ritmisch geluid, ook boven of onder de gehoorgrens (airconditioning, computerventilatie, machines, dwangmuziek in winkels, horeca enz.) of ritmische lichtflitsen (TL-buizen, TV! Werken bij TL-verlichting veroorzaakt ook een tekort aan vitamine A, behalve bij z.g. volspectrum buizen). (De bewering van Hallowell dat ritmische stampmuziek goed zou zijn voor ADDers berust waarschijnlijk op een omkering van oorzaak en gevolg. Wie meent "ritme" nodig te hebben kan waarschijnlijk beter experimenteren met een nauwelijks hoorbare metronoom, afgesteld op 1 Hz. (één tik per seconde)); langdurig blootstaan aan elektromagnetische velden (hoogspanning, zendmast); geraniums in huis; enz.enz. Het verdient aanbeveling dit alles vooraf te onderzoeken. Let OP: het feit dat een van deze zaken zich voordoet wil natuurlijk niet zeggen dat je niet óók ADD kunt hebben!

ADD is aangeboren. Je hebt het, bij wijze van spreken, vanaf negen maanden voor je geboorte. Veelal wordt dan ook aangenomen, dat beslissend voor de vraag of het om echte ADD gaat is, dat de klachten zich op z'n laatst reeds op een leeftijd van ca. 7 à 8 jaar geopenbaard moeten hebben (zo staat het o.a. in DSM IV). Dit is een misverstand. Bij ADHD zal het inderdaad meestal zo zijn, dat de omgeving uiterlijk zo tegen het zevende jaar doorkrijgt dat er iets mis is. ADHD-kinderen zijn immers de bekende ongezeglijke ettertjes waar geen land mee te bezeilen is en dat loopt uiterlijk zo tegen een jaar of zes, zeven wel in de gaten, meestal al veel eerder. Niet-hyperactieve ADD-ers zijn echter in staat, juist omdat ze meestal hoogintelligent zijn, hun problemen lange tijd voor anderen en vaak ook voor een belangrijk deel voor zichzelf verborgen te houden. Daardoor zal het vaak zo zijn dat hun problemen ze pas op het einde van de basisschool of zelfs pas het midden van de middelbare school of nog later zodanig boven het hoofd groeien, dat de klachten duidelijk worden. Het meest kenmerkende verschil tussen ADHD en ADD is, dat ADHD'ers meestal een laag tot zeer laag IQ hebben, terwijl ADDers juist bijna zonder uitzondering hyperintelligent zijn. Het "zeven-jaars-criterium" berust op de klakkeloze en onwetenschappelijke aanname, vooral populair onder psychiaters en andere professionals , dat ADD "ADHD zonder H" is. Bij de gebruikelijke diagnosering d.m.v. vragenlijsten lopen ADDers dan ook grote kans als niet-ADDer gediagnosticeerd te worden omdat ze de problemen, waar ze als ADDer last van zouden moeten hebben verregaand hebben weten te compenseren waardoor ten onrechte wordt aangenomen dat die problemen er niet zijn (aan iemand met een goede prothese merk je ook weinig, maar hij is wel degelijk invalide!). Bovendien heeft Hallowell er op opmerkzaam gemaakt, dat juist de spanning van een testsituatie een omstandigheid vormt waarbij ADDers bovengemiddeld goed kunnen presteren.

Er is nog een andere reden waarom de DSM-criteria vriendelijk gezegd twijfelachtig zijn. Er wordt gesteld dat, om de diagnose AD(H)D te kunnen stellen ten minste zes eigenschappen (uit een lijst van slechts acht!) aanwezig moeten zijn. Dit zou inhouden dat iemand die zes criteria in lichte mate heeft wél als ADDer gediagnosticeerd wordt en iemand die er één of twee in ernstigen mate heeft, zelfs zo ernstig dat het functioneren belemmerd wordt, niet. Die valt dus buiten de boot en kan verder als "aansteller" door het leven.

Anderzijds kunnen sommige symptomen, met name hyperactiviteit (ADHD) en andere gevolgen van een relatieve overmaat aan bepaalde neurotransmitters en hormonen, met het vorderen van de leeftijd verminderen of zelfs geheel verdwijnen omdat de productie van neurotransmitters met het vorderen van de leeftijd afneemt, de productie van de "tegenwerker" MAO echter niet. Een toenemen van de klachten met het vorderen van de leeftijd is echter ook geenszins uitgesloten als er toch al een tekort aan een of meer neurotransmitters was (ADD+H).

RECHT EN WET
Zoals uit het voorgaande blijkt zijn veel middelen, ondanks de pretentie dat we in een vrij land leven niet vrij verkrijgbaar. Iedere arts heeft echter het recht elk middel voor te schrijven. Psychofarmaca kunnen dus niet alleen door psychiaters worden voorgeschreven maar ook door b.v. huisartsen. Voorts heeft elke arts het recht buitenlandse, niet in Nederland verkrijgbare geneesmiddelen voor te schrijven na het laten tekenen van een bewustzijnsverklaring. Ziekenfondsen en de meeste verzekeringen vergoeden die echter niet. Voor persoonlijk gebruik (daaronder wordt verstaan een hoeveelheid voor één persoon voor drie maanden) heeft iedereen het recht in het buitenland verkrijgbare middelen mee te nemen of te bestellen (behalve als ze onder de Opiumwet vallen), via Internet bijvoorbeeld maar ook gewoon over de post. Er wordt momenteel echter op gestudeerd hoe ook dat recht de burger ontnomen kan worden. Soms weigert de douane echter toch zulke zendingen vrij te geven. Dreigen met een proces op grond van het ontbreken van Wettelijke grondslag wil meestal wel helpen. In België is veel wat in Nederland onder receptdwang valt vrij verkrijgbaar, niet echter de psychofarmaca als Ritalin (dat in B. en Fr. een iets andere naam heeft), Piracetam (in Fr. wel vrij) en Prozac. Ook in Italië is veel vrij, in Spanje nog meer en in Thailand en Mexico bijna alles. In Amerika is in de staat Nevada veel vrij dat er elders niet vrij is (maar het mag niet naar andere staten verzonden worden). In Zwitserland is veel voor export te bestellen (ook particulier, ook niet-Zwitserse preparaten), dat in het land zelf onder receptdwang valt.

(Ambtenaar: Als lachen de beste medicijn is, wordt het dan niet hoog tijd er receptplicht voor in te stellen?).

NB:
het voorgaande is geschreven op basis van literatuuronderzoek en eigen ervaring. Het is uitsluitend informatief bedoeld ten behoeve van degenen die geconfronteerd worden met het feit dat er in Nederland en Europa nog nauwelijks iets aan ADD diagnose en behandeling gedaan wordt en deskundigheid vrijwel ontbreekt en er dus nauwelijks een andere mogelijkheid is dan zelfdiagnose en zelfbehandeling. Dat houdt in: toepassing op eigen risico!

Verdere ideeën, tips, ervaringen, commentaar enz. worden zeer op prijs gesteld ten einde dit verhaal steeds te kunnen actualiseren.

Richard Vogel, 020-6799331

Aandachtstekort met hyperactiviteit op volwassen leeftijd

implicaties voor diagnostiek en behandeling

Ned. Tijdschrift Geneeskunde, 14 september 1996

Door: J.J.S. Kooij, J.G.Goekoop en W.B. Gunning

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit ('attention deficit/hyperactivity disorder', ADHD) werd voorheen aangeduid met termen zoals 'minimal brain damage' (MBD) en 'hyperkinetische stoornis'. ADHD begint voor het zevende levensjaar en wordt gekenmerkt door hyperactiviteit. problemen met aandacht. concentratie en impulsiviteit. De prevalentie van ADHD onder kinderen en jeugdigen is 3-5%. ADHD maakt 30-50% uit van alle psychiatrische stoornissen bij kinderen op de basisschoolleeftijd.

Tot voor kort werd aangenomen dat de kinderen in de adolescentie over ADHD heen zouden groeien. Recent onderzoek wijst echter op het persisteren van ADHD-symptomen in de volwassenheid bij een- tot tweederde van de kinderen met ADHD. Doordat de kinderpsychiater zijn patiënten na de adolescentie niet meer ziet en men in de volwassenenpsychiatrie niet goed bekend is met het persisteren van de stoornis, wordt ADHD bij volwassenen nauwelijks herkend. Voor een deel is dit waarschijnlijk ook het gevolg van de aanzienlijke comorbiditeit bij ADHD (onder andere in de vorm van stemmings-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen en antisociaal gedrag) die een gecompliceerde differentiaaldiagnostiek met zich brengt en de voorafgaande ADHDsymptomen aan het zicht onttrekt.

In dit artikel geven wij een overzicht van het klinisch beeld van ADHD. het persisteren van ADHD bij volwassenen, het probleem van de comorbiditeit. de retrospectieve diagnostiek en de therapeutische mogelijkheden. Gerichte retrospectieve diagnostiek is nodig voor de vaststelling van de stoornis en heeft therapeutische consequenties. ADHD bij volwassenen blijkt namelijk gevoelig voor dezelfde specifieke medicamenteuze behandeling als ADHD in de jeugt.

Klinisch beeld van ADHD bij kinderen
In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV) wordt ADHD omschreven als een kinderpsychiatrische stoornis gebaseerd op de beschrijving van gedragskenmerken.' In de DSM-IV is voor het eerst duidelijk geformuleerd dat ADHD een stoornis is, die bij adolescenten en volwassenen (eventueel gedeeltelijk in remissie) kan persisteren. Onlangs werd in dit tijdschrift een overzicht gegeven van de huidige stand van zaken met betrekking tot deze aandoening bij kinderen. Voor de diagnose moeten         minimaal 6 van 'aandachtsprobiemen' gescoord worden (ADHD. overwegend onoplettendheidtype), of 6 van 9 symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit (ADHD, overwegend hyperactiefimpulsief type). Als aan beide criteria wordt voldaan, luidt de diagnose "ADHD, gecombineerd type". Aandachtsproblemen zijn: moeite met concentreren op details, vergeetachtigheid, snel worden afgeleid. dingen kwijt zijn, niet luisteren, werk niet afmaken, moeite met organiseren en mijden van school- of huiswerk. Kenmerken van hyperactiviteit zijn: onrustig bewegen. friemelen, opstaan als verwacht wordt dat men blijft zitten. steeds in de weer zijn,       rondrennen en aan een stuk door praten. Impulsiviteit blijkt uit: antwoord geven voordat de vraag afgemaakt is. moeite om op de beurt te wachten en bezigheden van anderen verstoren of zich opdringen. Enkele symptomen van de stoornis moeten voor het 7e jaar begonnen zijn en aanleiding geven tot klinisch significant disfunctioneren op sociaal vlak en op school of op het werk. ADHD wordt bij jongens 2 tot 4 maal zo vaak gediagnosticeerd als bij meisjes. Onderdiagnostiek van ADHD bij meisjes zou het gevolg kunnen zijn van de lagere frequentie waarin de stoornis zich bij meisjes met agressie manifesteert. Comorbiditeit in de vorm van antisociale gedragsstoornissen, depressie, angststoornissen en oppositionele stoornissen komt bij 40-60% van de ADHD-kinderen voor." ADHD gaat bij kinderen vaak gepaard met leerproblemen, een laag IQ en met problemen in de sociale contacten. ADHD is een heterogene stoornis van onbekende origine. Genetische factoren spelen een belangrijke etiologische rol.De expressie van de stoornis is mede afhankelijk van omgevingsvariabelen. ADHD wordt slechts in 2% van de gevallen verklaard door perinatale complicaties.

Persisteren van ADHD op volwassen leeftijd
Uit follow-uponderzoek is gebleken dat ongeveer 30% van de ADHD-kinderen als jonge volwassenen alle kenmerken van ADHD behoudt,' een- tot tweederde behoudt als volwassenen een of meer vervelende symptomen van de stoornis. Algemene ongunstige gezinsfactoren zoals kritisch-afwijzende ouders en depressieve moeders voorspellen het persisteren van de stoornis. De resultaten van het onderzoek van Bieder et al. wijzen op het persisteren van zowel de ADHD, als de reeds in de jeugd gevonden comorbiditeit van stemmings- en angststoornissen en van antisociale gedragsstoornissen. De combinatie met gedragsstoomissen is vaker in verband gebracht met aanpassingsproblemen op schoot en maatschappelijk disfunctioneren in de volwassenheid, dan ADHD zonder gedragsstoomissen.

Klinisch beeld van ADHD bij volwassenen
Bij follow-up van ADHD-kinderen is gebleken dat zij in de volwassenheid meer last hebben van rusteloosheid, aandachtsproblemen en impulsiviteit dan hun leeftijdsgenoten. Het aandachtstekort geeft vaak problemen in opleiding en werk of in situaties zoals in gesprekken. De verhoogde afleidbaarheid kan worden beleefd als onvermogen zich af te sluiten voor geluid, beweging en lichtflitsen. De hyperactiviteit kan op het oog zijn afgenomen, maar wordt door veel volwassenen met ADHD nog steeds ervaren als innerlijke rusteloosheid, gejaagdheid of nervositeit. Veel patiënten friemelen, wiebelen of tikken continu met handen of voeten. De neiging impulsief te doen alvorens te denken kan bij volwassenen met ADHD zich manifesteren in problemen met zelfbeheersing en een lage frustratie-tolerantie. ADHD volwassenen doen vaker impulsieve aankopen en gaan vaker kortdurende romances aan. Vaak bestaan er meermalen per dag stemmingswisselingen. Het plannen en het organiseren van activiteiten zijn vaak belemmerd. Mogelijke sociale gevolgen van ADHD bij volwassenen zijn verstoring van sociale relaties en een lager niveau van maatschappelijk functioneren, vooral als er ook leerproblemen of gedragsstoornissen in de jeugd aanwezig waren. Bij volwassenen komen meer agressieve incidenten en sulicidepogingen voor en meer ongelukken, meer delinquent gedrag en druggebruik (met name cocaïne), meer seksuele, relationele en neurotische problemen. Psychosen zijn daarentegen bij ADHD-volwassenen niet vaker aanwezig dan in een groep gezonde volwassenen. Overmatig alcoholgebruik wordt in wisselende mate in verband gebracht met ADHD.
Volwassen vrouwelijke patiënten met ADHD hebben een grotere kans dat de aandoening bij hen niet is gediagnosticeerd toen zij jeugdig waren, doordat ADHD-meisjes zich minder met agressieve gedragsstoornissen manifesteren. Voor uitsluitend ADHD-klachten wordt wellicht minder snel psychiatrische of pedagogische hulp gezocht dan voor ADHD met gedragsstoornissen.

Comorbiditeit en differentiële diagnostiek bij volwassenen met ADHD
Comorbiditeit bij ADHD in de volwassenheid bestaat onder andere uit stemmings-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen en overmatig alcohol- en drugsgebruik. Deze stoornissen overschaduwen waarschijnlijk vaak de voorafgaande aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Hierdoor wordt ADHD niet gemakkelijk gediagnostiseerd. Bovendien kunnen bepaalde ADHD-symptomen ook kenmerk zijn van andere, (waaronder comorbide) psychiatrische stoornissen. Een gestoorde concentratie, rusteloosheid of          impulsiviteit komen bijvoorbeeld ook voor bij de 'borderline'- en bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis, schizofrenie, organische hersenbeschadiging, alcoholisme, chronische hypomanie en dysthymie. De detectie van ADHD te midden van deze stoornissen is slechts mogelijk met behulp van retrospectieve diagnostiek. Het samengaan van ADHD en persoonlijkheidsstoornissen verdient extra aandacht. Bij 23% van de jongens met ADHD wordt op volwassen leeftijd tevens de diagnose 'antisociale persoonlijkheidsstoornis' gesteld.' In twee onderzoeken werden significant vaker antisociale persoonlijkheidsstoomissen bij volwassenen met ADHD gezien dan bij andere volwassenen. Hierbij sluiten de bevindingen van Cantwell aan, die bij ouders van 50 kinderen met ADHD een verhoogde prevalentie van alcoholisme, sociopathie en hysterie vond vergeleken met ouders van kinderen zonder ADHD. Bij 10% van de ouders werd verondersteld dat zij zelf als kind ADHD hadden gehad. Van deze 10% hadden allen een psychiatrische stoornis zoals alcoholisme, sociopathie of hysterie. De verhoogde kans op criminaliteit bij adolescenten en volwassenen met ADHD is afhankelijk van de comorbiditeitsdiagnose 'antisociale persoonlijkheidsstoornis'.

Retrospectieve diagnostiek
Een specifieke fysiologische of neuropsychologische test voor ADHD is er niet. Bij kinderen moet de diagnose meestal worden gesteld op basis van informatie verkregen via de ouders en via observaties van leerkrachten en hulpverleners. ADHD kan zich namelijk selectief in bepaalde situaties manifesteren en in andere niet (bijvoorbeeld in de spreekkamer). Bij volwassenen kan de retrospectieve diagnose eveneens het best met behulp van een heteroanamnese worden gesteld. De autoanamnese levert in deze fase weliswaar    meer informatie op dan bij kinderen, maar de heteroanamnese van familieleden blijft onmisbaar omdat in de adolescentie zowel de aard en de ernst van de aandoening als de conflicten onvoldoende worden onderkend. Vervolgens wordt nagegaan of de DSM-IV -criteria voor ADHD gelden, waarbij de informatie van patiënt en familie onafhankelijk van elkaar wordt beoordeeld. Deze werkwijze verhoogt waarschijnlijk de gevoeligheid van de retrospectieve diagnostiek. Om een indicatie te krijgen van de mate waarin de stoornis in ernst is toe- of afgenomen, kan gescoord worden voor de periode voor het 18e jaar en die erna. Het lijkt zinvol om bij retrospectieve diagnostiek van ADHD zoveel mogelijk gebruik te maken van diagnostische criteria waarvan de mate van betrouwbaarheid en validiteit zijn aangetoond, zoals die van de DSM-IV. De Wender-Utah-'rating scale' (WURS) is een vragenlijst gericht op gedrag in de kindertijd die voor retrospectieve diagnostiek van ADHD is ontwikkeld?' Deze lijst is echter te heterogeen van samenstelling (deze bevat namelijk kenmerken van ADHD, stemmings- en persoonlijkheidsstoornissen), waardoor de validiteit niet voldoende is.

Behandeling
De vaststelling van ADHD bij een volwassene met problemen is van belang voor de behandeling. Met specifieke medicamenteuze en gedragstherapeutische interventies kan ook op latere leeftijd vermindering van de ADHD-symptomen worden verkregen. Bij kinderen met ADHD geeft de combinatie van gedragstherapie en farmacotherapie de beste resultaten. Dit is bij volassenen nog niet onderzocht. De medicatie kan bestaan uit: de wekamine methylfenidaat, die bij 50-77% van de kinderen met ADHD verbetering geeft, of uit clonidine, een a2-adrenerge agonist, waarmee 50% verbetert.

Methylfenidaat
Methylfenidaat is met wisselend succes (25-78%) toegepast bij volwassenen met ADHD." Problemen met de retrospectieve diagnostiek, verschillen in comorbiditeit in de onderzoekspopulaties en een te lage dosis methyifenidaat zouden debet kunnen zijn aan de wisselende uitkomsten. Succespercentages waren in recent onderzoek dosisafhankelijk. Een goede voorspellende variabele voor de respons op methyifenidaat is een voorgeschiedenis van drugsmisbruik. De veronderstelling is dat deze ADHD-patiënten drugs gebruikten als zelfmedicatie. In ander onderzoek voorspelt een hoge retrospectieve score door de ouders op een ADHD-vragenlijst de respons op methylfenidaat. Een eerste bericht over de behandeling van therapie resistente alcoholverslaving bij volwassen patiënten met ADHD suggereert dat de alcoholverslaving toegankelijker wordt voor therapie na behandeling met methylfenidaat of dexamfetamine. Er is onduidelijkheid over de kans op verslaving aan methylfenidaat. Omdat methylfenidaat langzaam wordt          uitgescheiden, zouden de neiging tot herhaalde toediening en daarmee de kans op verslaving beperkt zijn. Omdat methylfenidaat wordt verhandeld op de zwarte markt bestaat niettemin behoefte aan een medicament zonder dit nadeel.

Clonidine
Clonidine is voorzover ons bekend nog niet toegepast bij volwassenen met ADHD. Het voordeel van Clonidine zou zijn dat er geen gevaar voor afhankelijkheid bestaat. Bijwerkingen zijn sedatie die na enkele weken afneemt en milde hypotensie. Onze eerste eigen bevindingen (zie verder) suggereren dat clonidine een alternatief voor methylfenidaat kan zijn bij de behandeling van volwassenen met ADHD.

Andere middelen
Als tweede- en derdekeusmiddelen voor ADHD bij volwassenen worden in de literatuur genoemd: tricyclische antidepressiva (desipramine. imipramine, clomipramine), bupropion (niet in Nederland geregistreerd), b-blokkers en irreversibele monoamineoxidase (MAO) -remmers (pargyline (niet in Nederland geregistreerd), tranylcypromine). De effectiviteit van deze middelen is voorzover bekend nog niet op grote schaal onderzocht. Irreversibele MAO -remmers en bupropion blijken in open trials van enig nut voor ADHD bij volwassenen.

Ziektegeschiedenis
Patiënt A, een vrouw van 21 jaar. was opgenomen in een psychiatrische kliniek in verband met chronisch depressieve klachten en een toename van agressieve impulsdoorbraken sinds 1 jaar. Eerder was bij haar 'borderline-persoonlijkheidsstoornis met dysthymie' volgens DSM-III-R-criteria gediagnosticeerd. De biografische voorgeschiedenis vermeldde dat zij hypoxie had doorgemaakt bij haar geboorte. Zij leed aan bv. hyperactiviteit impulsiviteit. agressief gedrag en aandachtstekort sinds de kleutertijd. Patiënte was altijd     overgevoelig geweest voor zintuiglijke prikkels. Op school had zij moeite met rekenen en werd zij gepest. Haar ouders zochten hulp voor haar gedragsproblemen, maar kregen te boren dat zij desondanks redelijk kon leren en daarom als normaal werd beschouwd. Bij het verlaten van het ouderlijk huis kreeg patiënte genoemde klachten. Wij stelden retrospectief de diagnose 'ADHD vanaf de jeugd'. en behandelden patiënte met clonidine 2 mg/kg/dag 2 dd. Na 4 weken verbeterde het concentratievermogen en ervoer patiënte meer  gevoelens van verdriet en plezier dan voorheen. Daarna nam haar agressieve en impulsieve gedrag af, evenals de overgevoeligheid voor zintuiglijke prikkels. Na 3 maanden kreeg zij echter een terugval. Daarop werden de toedieningstijden van clonidine gewijzigd (van 8.00 en 18.00 uur in 8.00 en 12.00 uur). op grond van ongepubliceerde ervaringen betreffende de ontwikkeling van tolerantie voor clonidine. Na een week had patiënte weer controle over haar gedrag.

Conclusies en aanbevelingen
Zowel een auto- als een heteroanamnese, gericht op psychiatrische verschijnselen van ADHD in de jeugd, zou tot de diagnostische standaard moeten worden gerekend bij volwassen patiënten met motorische onrust, aandachtsproblemen en impulsiviteit, bij wie daarnaast stemmingsstoornissen, drugsmisbruik, borderline- of antisociale persoonlijkheidsstoornissen zijn gediagnosticeerd. De diagnose 'ADHD' wordt bij volwassenen nog nauwelijks gesteld ondanks dat patiënten met deze voorgeschiedenis een beroep doen op de geestelijke gezondheidszorg. De herkenning van de stoornis wordt door veel patiënten als een erkenning van hun problemen beleefd en kan een positief effect in de behandeling hebben. Door het behandelen van ADHD-symptomen kunnen moeilijk te beïnvloeden begeleidende psychiatrische stoornissen en misschien ook bepaalde vormen van verslaving toegankelijker worden voor therapie. Vanuit epidemiologisch gezichtspunt zou beter moeten worden onderzocht hoe vaak ADHD vanaf de jeugd voorkomt bij volwassenen in het algemeen, volwassen psychiatrische patiënten. drugs- en alcoholverslaafden en bij gedetineerden.
 
 

KIik hier voor deze Hersenstormbanner op jouw site...

Naar de openingspagina!

Zoeken op deze site!


Aangedreven door FreeFind

Wat is ADHD? | ADD of ADHD? | ADHD bij vrouwen | Onderzoeksresultaten |
Ritalin, ja of nee? | Therapie en coaching | Literatuur | Uit de media | Voeding en gedrag | Partners | Nieuws |
Hoera | Jagers in een boerenwereld | ADHD en creativiteit |
ADHD en hoogbegaafdheid | Beroemde AD(H)D'ers | Lachen om ADHD |
Persoonlijke verhalen |
Checklist | Diagnosecriteria |
Weet wat je hebt! | Maak werk van werk! | Hou de moed erin! | Maak contact! | Werk aan je relatie! |
Verwarring en overlap | Bipolaire stoornissen | Angst & Dwang (OCS) |
Gilles de la Tourette | Borderline | Autisme (PDD) |
Hypersensitiviteit | Dyslexie |
Hyperactieve links |
Praathoek | E-mailcontact |

Site-overzicht | Recentelijk geüpdatet | Zoeken

©
Deze site is samengesteld, vertaald en bewerkt door Anne-Marie van der Gouw.
Niets van deze website mag worden overgenomen voor hergebruik op Internet of in andere media,
zonder mijn uitdrukkelijke, schriftelijke toestemming.
Bovendien sta ik niet toe dat er munt geslagen wordt uit mijn werk!
Zie: Kees Krijnen!

Ben je tevreden over mijn werk,
dan is een (kleine) donatie meer dan van harte welkom!
Giro: 4605421, t.n.v. Hersenstorm, Tilburg

Verantwoording

Al je vragen en opmerkingen m.b.t. ADHD zijn welkom!
Naar mijn chaotische gastenboek!!!